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心理卫生讲座三王欢精神科主任医师13386879849讲座著作权归作者所有神经症总论（一）一、神经症概念的发展史•17世纪中期——18世纪末：神经症作为一类疾病术语的确立1769年，苏格兰医生WilliamCullen（1710-1790）提出。神经症是指“没有发热和没有局部病变的感觉和运动的病”，是“神经系统的一般性疾病”。包括：•昏迷病：卒中、瘫痪、各种意识丧失状态。•动力减退病：晕厥、消化不良、疑病症等。•痉挛病：手足搐搦、癫痫、心悸、支气管哮喘、百日咳、腹泻、糖尿病、狂犬病、歇斯底里等。•精神失常病：心神丧失、忧郁病、躁狂病、昏睡病等。Cullen的功绩：提出神经症的概念，在理论上把神经症明确地区别于神经系统以外器官的疾病。神经症总论（二）•约19世纪期间：神经症被逐渐公认为没有神经病理形态学改变的一类神经功能障碍并提出神经症发病的心因观•1859，PaulBriquet描述了Briquet综合征,神经症现代心因观的先驱•Jean-MartinCharcot及其三个学生JosephBabinski,PierreJanet,SigmondFreud的研究•1894年，德国人RobertSommer首次将“心因性”引入精神病学•19世纪后期——20世纪中期：神经症的心理学化时期•20世纪后半叶：现代神经症概念的确立神经症总论（三）二、神经症描述性定义本症为一组精神障碍，主要表现为焦虑、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状。本障碍有一定人格基础和起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，并与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。神经症总论（四）三、神经症的共同特点•起病常与精神应激有关，并以患者人格特征为其发病的基础。•没有任何可以证实的脑器质性病变或躯体疾病作前提。•患者对疾病保持相当的自知力，能主动要求治疗。•临床主要表现为焦虑、恐惧、强迫症状、疑病症状或神经衰弱症状等。•人格保持完整，社会现实检验能力未受损害。神经症总论（五）四、神经症的分类（CCMD-3）4癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症42神经症[F40-49]42.1恐惧症（恐怖症）[F40恐惧焦虑障碍]42.2焦虑症[F41其它焦虑症]42.3强迫症[F42强迫性障碍]42.4躯体形式障碍[F45]42.5神经衰弱[F48.0]42.9其它或待分类的神经症或躯体形式障碍[F45.8其它躯体形式障碍；F48其它神经症性障碍]神经症总论（六）五、神经症的流行病学•国外资料:•国外统计（按ICD-9）患病率约为5%•占一般通科医师门诊病例的63.2%（M.Shephered）•终生患病率约为精神病的10～15倍•国内资料：•患病率22.21‰（1982），女性（39.93‰）明显高于男性（4.71‰），农村高于城市。35.18‰（1991，北京市）。•神经症占县医院门诊病人的9.5%（向孟泽，1982），占心理咨询门诊的59.2%（赵耕源，1986）。神经症总论（七）六、病因及发病机制病因•心理因素——人格特点•社会因素——生活事件•生物学因素——遗传因素、神经生化、疾病（脑、躯体）因素、生理周期（青春期、更年期、孕产期）发病机制•心理学假说：精神动力学派、行为学派、认知心理学观点、人本主义学派。•神经生化机制：5—HT功能、NE功能。神经症总论（八）七、诊断•症状标准：至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状•严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。•病程标准：符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。•排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如分裂症、偏执性精神病，及情感性精神障碍等。神经症总论（九）八、神经症的治疗治疗原则：心理治疗为主，生物学治疗为辅。•心理治疗•支持性心理治疗•特殊心理治疗•生物学治疗•药物治疗：抗焦虑药物、抗抑郁药物、中药等•劳动体育锻炼•针灸神经症各论——恐惧症（一）一、描述性定义恐惧症（Phobia）即恐惧性神经症（Phobicneurosis），是以对某种特定的事物、境遇或与人交往时而怀有强烈的恐惧为主要临床相，且患者极力回避所害怕的事物或境遇，来解除焦虑、恐惧情绪为特征的一组神经症。二、特征•对某种场合产生恐怖,明知不对，又无法控制，伴明显的焦虑不安。•一定有回避行为，越是回避说明病情越重。•因为回避而影响日常生活、工作和学习。神经症各论——恐惧症（二）三、流行病学资料•患病率：国外统计男女终生患病率分别为11.1%和15.5%，我国为0.59‰。•性别比：女＞男•发病年龄：多在20岁左右•常见类型：广场恐怖症（60%）四、病因和发病机制•心理社会因素：童年的经历，生活事件、人格因素害羞、被动、依赖、焦虑）等。学习理论。•生物学因素：遗传因素：双生子同病率，MZ（24%）＞DZ（15%）（Kendler,etal.1992）。5—HT和NE系统（尚无定论）神经症各论——恐惧症（三）五、临床表现•单纯性恐惧症（simplephobia）：常见类型。幼年起病，持续到成年。对特定事物的恐怖（如：小动物、黑暗、高处、刀剪、尖锐物体等）。包括动物恐怖和特异环境恐怖。•广场恐惧症（agoraphobia）：可发生于任何年龄。女性多见。主要对特定的环境（如：公共场所、公共汽车站、火车站、商场等人多的环境）发生恐怖。聚会恐怖。•社交恐惧症（socialphobia）：指在社交场所感到害羞、局促不安、笨拙、迟钝等。赤面恐怖、对视恐怖。神经症各论——恐惧症（四）六、诊断和鉴别诊断诊断要点：•对某种特定的事物、境遇或与人交往时而怀有强烈的恐惧，恐怖程度与实际危险不相称。•伴有植物神经症状。•患者极力回避所害怕的事物或境遇，来解除焦虑、恐惧情绪。•自知力完整。•防碍工作、学习、生活和社交；或因无法摆脱的精神痛苦而主动就医。•病程持续3个月以上。•除外其他疾病。鉴别诊断：焦虑症、强迫症、精神分裂症。神经症各论——恐惧症（五）七、治疗•心理治疗•药物治疗八、病程和预后•病程：大多起病缓慢，也可以急起。病程可持续数年。•预后：急性起病者预后良好。神经症各论——焦虑症（一）一、描述性定义焦虑症，又称焦虑性神经症（AnxietyNeurosis）系以发作性或持续性的焦虑、紧张、惊恐不安为主要特征的神经症性障碍，并伴有植物神经症状和运动性不安等症状。二、流行病学资料•患病率：英、美国家一般居民的患病率为5%，我国为1.48‰。在心血管门诊患者中约占10%。•性别比：女:男≌2:1•发病年龄：多在20～40岁之间•常见类型：广泛性焦虑症（57%）神经症各论——焦虑症（二）三、病因和发病机制•心理社会因素：部分由于心理社会因素，部分无明确的因素。部分病人病前易于紧张、恐惧、警觉性高等。精神动力学派：过度的内心冲突对自我威胁的结果。•生物学因素：•遗传因素：患者一级亲属的患病率达15～25%；同病率：MZ50%，DZ15%（GAD）；MZ80～90%，DZ10～15%（PD）。•神经生化因素：大脑额叶及边缘系统的NE能系统、GABA能系统、5—HT系统与此症的发病有关（假说）。神经症各论——焦虑症（三）四、临床表现•广泛性焦虑症（GeneralizedAnxietyDisorder，GAD），又称慢性焦虑症。•与处境不相称的痛苦焦虑体验。•精神运动性不安。•伴有躯体不适感的植物神经功能障碍。•其它：睡眠障碍，警觉性增高。•惊恐障碍（PanicDisorder，PD）又称急性焦虑症。•急性发病，10分钟达到高峰，一般发作不超过1小时。•极度焦虑、恐惧伴随运动不安和植物神经亢进症状。•发作持续几分钟或几小时，可自行终止。神经症各论——焦虑症（四）五、诊断与鉴别诊断诊断要点•临床症状特点：•GAD：焦虑+植物神经症状+运动不安•PD：极度焦虑+运动不安•病程：GAD：三个月；PD：≥3次/月或持续1月。•排除标准鉴别诊断•躯体疾病：冠心病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜铬细胞瘤等。•精神疾病：其它神经症、抑郁症、精神分裂症。神经症各论——焦虑症（五）六、治疗•心理治疗：行为疗法（放松训练等）•药物治疗：七、病程和预后•1/3的病人病程在0.5～2年，2/3的病人＞2年。•多数预后较好，少数预后欠佳。女性、年轻、病程短，病前性格良好预后好，反之预后差。神经症各论——强迫症（一）一、描述性定义强迫性神经症（Obsessive-compulsiveNeurosis）又称强迫性障碍（Obsessive-CompulsiveDisorder,OCD），是一种以反复出现强迫症状，包括强迫观念和强迫动作为主要特征的一组神经症。二、强迫症状的特点•患者在意识领域中明知这些强迫症状是没有现实意义、是不必要的，但患者用主观意愿加以控制，无法摆脱。•患者为此而感到焦虑和痛苦。•患者对这些症状有自知力，求治心切。神经症各论——强迫症（二）三、流行病学资料•患病率：国外统计终生患病率大约为2～2.4%，年患病率为0.7%；我国为0.3‰。•性别比：女≌男。•发病年龄：青春期或青春期前后，成人患者1/3～1/2发病于15岁左右。•职业类型：脑力劳动者多。四、病因和发病机制•心理社会因素：生活事件——诱发因素；人格特质——胆小怕事、优柔寡断、严肃、刻板、循规蹈矩、十全十美等等。•生物学因素：遗传因素：一级亲属的患病率3～7%。与抑郁症的关系有相似之处。5—HT系统和神经内分泌功能（尚无定论）。神经症各论——强迫症（三）五、临床表现•强迫观念(obsessions)•强迫怀疑(obsessivedoubt)•强迫性回忆(obsessivereminiscences)•强迫性穷思极虑(obsessiveruminations)•强迫性对立思维(obsessivecontradictoryideas)•强迫性情绪（obsessiveemotion）——恐惧•强迫意向(obsessiveintentions)•强迫动作(compulsions)：•强迫性洗涤(obsessivewashing)•强迫计数(obsessivecounts)•强迫性仪式动作(obsessiverituals)•强迫性缓慢（obsessiveslowness）神经症各论——强迫症（四）六、诊断和鉴别诊断诊断要点：•符合神经症的诊断标准；•起病可能有一定的心理社会因素；•有典型的强迫症状，内容不荒谬离奇；•伴有明显的焦虑不安和抑郁情绪；•自知力完整，求治迫切；•多数患者具有强迫性人格。鉴别诊断：•焦虑症、恐惧症•抑郁症•精神分裂症•脑器质性疾病神经症各论——强迫症（五）七、治疗•心理治疗：行为疗法——系统脱敏疗法、思维阻断疗法（thoughtstoppingtherapy）等。•药物治疗：TCAs、SSRIs。八、病程和预后•病程：多迁延，可达几年或十几年，呈波动性。•预后：部分病人可自发缓解，多数预后较差。如急性起病，诱因明显，病前无强迫性性格者预后较佳；发病年龄较早，起病缓慢，病程长，治疗困难。神经症各论——躯体形式障碍（一）一、描述性定义•是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。神经症各论——躯体形式障碍（二）二、病因和发病机制•心理社会因素——生活事件：缺乏安全感、躯体疾病后。•医源性影响：误诊、反复检查、言行不当等。•素质因素——人格基础：敏感多疑、主观、固执、谨小慎微、对自身身体过分关注、十全十美等。精神分析认为：疑病症的表现是对他人的攻击或敌意，通过压抑和置换被转换成自己的内在主诉。神