心电图基本知识

心电图基本知识心电图是反映心脏兴奋的电活动过程，它对心脏基本功能及其病理研究方面，具有重要的参考价值。心电图可以分析与鉴别各种心律失常；也可以反映心肌受损的程度和发展过程和心房、心室的功能结构情况。在指导心脏手术进行及指示必要的药物处理上有参考价值。然而，心电图并非检查心脏功能状态必不可少的指标。因为有时貌似正常的心电图不一定证明心功能正常；相反，心肌的损伤和功能的缺陷并不总能显示出心电图的任何变化。所以心电图的检查必须结合多种指标和临床资料，进行全面综合分析，才能对心脏的功能结构做出正确的判断。一、心电图各波正常值及意义心电图是由一系列的波组所构成，每个波组代表着每一个心动周期。一个波组包括P波、QRS波群、T波及U波。看心电图首先要了解每个波所代表的意义。(1)P波：心脏的激动发源于窦房结，然后传导到达心房。P波由心房除极所产生，是每一波组中的第一波，它反映了左、右心房的除极过程。前半部分代表右房，后半部分代表左房。(2)QRS波群：典型的QRS波群包括三个紧密相连的波，第一个向下的波称为Q波，继Q波后的一个高尖的直立波称为R波，R波后向下的波称为S波。因其紧密相连，且反映了心室电激动过程，故统称为QRS波群。这个波群反映了左、右两心室的除极过程。(3)T波：T波位于S-T段之后，是一个比较低而占时较长的波，它是心室复极所产生的。(4)U波：U波位于T波之后，比较低小，其发生机理未完全明确。一般认为是心肌激动的“激后电位”。典型心电图示意图正常心电图各波段的正常值及意义如下：(1)P波：呈钝圆形，可有轻微切迹。P波宽度不超过0.11秒，振幅不超过0.25毫伏。P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置。在Ⅲ、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常表示心房肥大。P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波，表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心律，这是一种异位心律。(2)P-R间期：即由P波起点到QRS波群起点间的时间。一般成人P-R间期为0.12～0.20秒。P-R间期随心率与年龄而变化，年龄越大或心率越慢，其PR间期越长。P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。(3)QRS波群：代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。①QRS波群时间：正常成人为0.06～0.10秒，儿童为0.04～0.08秒。V1、V2导联的室壁激动时间小于0.03秒，V5、V6的室壁激动时间小于0.05秒。QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。②QRS波群振幅：加压单极肢体导联aVL导联R波不超过1.2毫伏，aVF导联R波不超过2.0毫伏。如超过此值，可能为左室肥大。aVR导联R波不应超过0.5毫伏，超过此值，可能为右室肥大。如果六个肢体导联每个QRS波群电压(R+S或Q+R的算术和)均小于0.5毫伏或每个心前导联QRS电压的算术和均不超过0.8毫伏称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的正常人等。个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。心前导联：V1、V2导联呈rS型、R/S＜1，RV1一般不超过1.0毫伏。V5、V6导联主波向上，呈qR、qRS、Rs或R型，R波不超过2.5毫伏，R/S＞1。在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。正常人，自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐减小。(4)Q波：除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，而且无切迹。正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS波型。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗塞等。(5)S-T段：自QRS波群的终点(J点)至T波起点的一段水平线称为S-T段。正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05毫伏。超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损。正常S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V4—6不应超过0.1毫伏，心前导联V1—3不超过0.3毫伏，S-T上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包炎、室壁瘤等。(6)T波：T波钝圆，占时较长，从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长、后肢较短的波形。T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4-6导联直立，aVR导联倒置。其他导联可直立、双向或倒置。如果V1直立，V3不能倒置。在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10，心前导联的T波可高达1.2～1.5毫伏。在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。(7)Q-T间期：Q-T间期同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。一般心率70次/分左右时，Q-T间期约为0.40秒。一般可查表。凡Q-T间期超过正常最高值0.03秒以上者称显著延长，不到0.03秒者称轻度延长。Q-T间期延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。(8)U波：振幅很小，在心前导联特别是V3较清楚，可高达0.2～0.3毫伏。U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。U波倒置见于冠心病或运动测验时；U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。一、心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源和传导的异常。【心脏起搏传导系统】1、心脏起搏传导系统心肌大部分由普通心肌纤维组成，小部分为特殊分化的心肌纤维，后者组成心脏的起搏传导系统。心脏的起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希司束）、左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。3、窦房结与房室结间有边界不清的前、中、后三条结间束连接。结间束终末连接房室结的部分，与房室结、房室束主干合称房室交接处（亦称房室交界或房室连接处）。心房肌与心室肌之间有纤维环，心房兴奋不能经心肌传至心室，房室结与房室束为正常房室间传导的唯一通路。正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60-100次/分。心电图显示窦性心律的P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置；PR间期0.12-0.20s，只要窦性P波按顺序发生，不论是否下传心室，均应诊断为窦性心律。【心律失常分类】:三类（一）按发生原理分（两类）1、冲动形成异常（两类）：（1）窦房结心律失常：①窦性心动过速。②窦性心动过缓。③窦性心律不齐。④窦性停搏。（2）异位心律：1）被动性异位心律：①逸搏（房性、房室交界性、室性）。②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。2）主动性异位心律：①过早搏动（房性、房室交界性、室性）。②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）。③心房扑动、心房颤动。④心室扑动、心室颤动。2、冲动传导异常（三类）：（1）生理性：干扰及房室分离。（2）病理性：①窦房传导阻滞。②房内传导阻滞。③房室传导阻滞。④室内传导阻滞（左、右束支传导阻滞及左束支分支传导阻滞）。（3）房室间传导途径异常：预激综合症。（二）按心律失常发生时心率的快慢分：可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。（三）按心律失常起源点的不同分：可分为源于窦房结、心房、房室交界处和心室的心律失常。【窦性心律失常】（四类）1、窦性心动过速：成人窦性心律，频率超过100次/分。2、窦性心动过缓：成人窦性心律的频率低于60次/分。窦性心动过缓常同时伴随窦性心律不齐（即不同PP间期之间的差异大于0.12s）。3、窦性停搏：指窦房结不能产生冲动。心电图上可见很长一段时间内无P波，其后可见下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室。有时，窦房结停搏后直至窦房结冲动自行恢复发放，一直无逸搏发生。4、病态窦房结综合症（简称病窦综合症）：是因窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。心电图主要表现为窦性心动过缓（50次/分以下），持续而显著，且并非由药物引起；可伴有窦性停搏与窦房阻滞，窦房阻滞与房室传导阻滞并存；心动过缓-心动过速综合症（快-慢综合症），指心动过缓与房性快速性心律失常（阵发性室上速、房扑、房颤）交替发作。【室上性心律失常】（五类）1、房性早搏（简称房早）：心电图特点：①提前出现的QRS波群，形态正常。②其前有P/波，P/波的形态与窦性P波稍有区别，P/R间期大于0.12s。③早搏后常见不完全性代偿间歇。代偿间歇不完全：即早搏代偿间歇大于一个窦律周期，早搏联律间期+代偿间歇小于2倍窦律周期。超代偿间歇：即早搏联律间期+代偿间歇大于2倍窦律周期，此现象少见。完全性代偿间歇：即早搏联律间期+代偿间歇等于2倍窦律周期，此现象少见。2、房室交界性早搏（简称交界性早搏）：心电图特点：①提前出现的QRS波群，形态正常。②逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期小于0.12s），之中或之后（RP间期小于0.20s）。③早搏后多见完全性代偿间歇。3、阵发性室上性心动过速（简称室上速）：心电图特点：①三个或三个以上连续出现的室上性早搏。②QRS波群形态和时限正常（伴有室内差异传导或原有束支传导阻滞者除外）。③心率150-250次/分，节律规则。④如能找出与窦性P波形态不同的P/波，则称为阵发性房性心动过速；逆行P波如位于QRS波群的前或后，逆P波与QRS波群保持恒定关系，则称为阵发性房室交界性心动过速，往往不易分辨出逆P波，故统称之为阵发性室上性心动过速。4、心房扑动：心电图特点：①P波消失，代之以有规律的锯齿波（F波），频率为250-350次/分。②F波与QRS波群的比例可固定，则RR间期相等；可不固定，则RR间期不等，心室率不规则；③QRS波群形态正常。5、心房颤动（简称房颤）：心电图特点：①P波消失，代之以形态、大小、间隔均不等的颤动波（f波），频率为350-600次/分。②RR间期绝对不等。③QRS波群形态正常。【室性心律失常】（四类）1、室性早搏（简称室早）：心电图特点：①提前出现的QRS波群，时限通常超过0.12S、且宽阔畸形，ST段和T波的方向与QRS波群主波方向相反。②其前无P波。③早搏后出现完全性代偿间歇。出现下列情况提示严重的室性早搏：①频发（多于5次/分）。②多源。③多形。④成对。⑤连发。⑥RonT现象（室早落在前一激动的T波上）。这些室早常是急性心肌梗死出现致命性室性心律失常的先兆。2、阵发性室性心动过速（简称室速）：心电图特点：①三个或三个以上连续出现的室性早搏。②QRS波群形态畸形，时限超过0.12s，ST段和T波的方向与QRS波群主波方向相反。③心室率通常为100-250次/分；心律规则，但也可稍不规则。④如能发现P波，则P波与QRS波无关，且频率比QRS波慢，形成房室分离。⑤常可见到心室夺获或室性融合波。3、心室扑动：心电图特点：呈正弦波图形，波幅大、规则，频率150-300次/分。4、心室颤动：心电图特点：波形、振幅和频率均极不规则，无法区分QRS波群、ST段与T波。【房室传导阻滞】(四类)1、Ⅰ度房室传导阻滞：心电图特点：PR间期大于0.20s，无QRS波群脱落。2、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞：又称文氏阻滞。心电图特点：①PR间期逐渐延长，直至QRS波群脱落。②相邻的RR间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落。③包含QRS波群脱落的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。④最常见的传导比例为3：2-5：4。3、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：心电图特点：①下传搏动的PR间期固定，可正常，亦可延长，P波后有QRS波群的脱落。②常见的传导比例为2：1-3：1。③QRS波群一般正常，亦可异常。4、Ⅲ度房室传导阻滞:心电图特点：①PP间期相等,RR间期相等,P波与QRS波群间无关。②P波频率大于R波频率。③QRS波群形态取决于阻滞部位，如阻滞在希氏束及其近邻，则QRS波群形态正常，心室率40-60次/分，心律较稳定；如在室内传导系统的远端，则QRS波群增宽、畸形，心室率低于40次/分，心律亦常不稳定。5、预激综合症：因房室旁路通道引起的典型预激表现为：心