心电图心电图诊断心电图诊断的方法

心电图、心电图诊断、心电图诊断的方法一、心电图基本知识心电图能反应心肌的兴奋性、自律性和传导性，而与心脏的机械收缩活动无直接关系。(一)心电图各波段的意义P波：反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化。P-R段：主要反映激动通过房室交接区所产生的电位变化。Q1lS波群：反映左、右心室除极过程中电位和时间的变化。S-T段：代表心室早期复极(2期平台)的电位和时间的变化。T波：反映心室晚期快速复极(3期)过程中的电位和时间的改变。U波：一般认为是心室肌传导纤维(浦肯野纤维)的复极波所造成，也有人认为是心室的后电位所致。(二)心电产生的原理1．静息电位心肌细胞未受到刺激(处于静息状态)时存在于细胞膜内、外两侧的电位差，称为静息电位。以细胞膜为界，膜外呈正电位、膜内为负电位，并稳定于一定数值的静息电位状态，称为极化状态。2．动作电位为心肌细胞在静息电位的基础上发生一次快速的、可扩布性电位波动。(1)除极过程：又称0期。膜内电位向负值减小方向变化，直至膜内电位高于膜外电位的过程，称为除极。心室肌细胞除极(0期)占时约1—2MS。(2)复极过程：发生除极后，膜电位又恢复到原来的极化状态，称为复极。1期复极占时约10nu。2期复极又称为平台期，持续100—150MS。3期复极速度加快，占时约100-150n~。4期是膜复极完毕、膜电位恢复到极化状态后的时期。通过Na’—K’泵的作用，使Na+、Ca2’从细胞内转运到细胞外，K’又回到细胞内，心室肌细胞逐渐恢复到0期除极前状态。3．动作电位与心电图的关系0期除极相当于心电图上QRS波群所处的时间；1期复极相当于J点；2期复极相当于$-T段；3期复极相当于T波；4期相当于T-P段。(三)心电图电位强度与形态的决定因素1．形态探查电极面对心肌除极的方向，可描记出一个向上的波。探查电极面对心肌复极的方向，则可描记出一个向下的波。2．电位强度与下列因素有关：①与心肌细胞的数量成正比；②与探查电极和心脏的距离的平方成反比；③探查电极的方位和心脏除极的方向所构成的角度越大，电位越小。(四)心电向量的概念心脏是由无数心肌细胞所组成的，在除极与复极过程的每一瞬间都可以产生许多大小不—、方向不尽相同的心电向量，按平行四边形法或头尾相加法依次综合起来，这个最后综合起来的向量叫做瞬间综合心电向量。瞬间综合心电向量从“0”点开始，随着心动周期的推进，每一瞬间综合心电向量的幅度及方位不断变动，直至全体心肌完成除极或复极后又返回到“0”点。由一个心动周期中循序出现的各瞬间综合心电向量的顶端连线所构成的环状轨迹，称为心电向量环。心脏是一个立体形结构，心电向量环也呈立体图形。将心房与心室在激动过程中产生的不断变化的瞬间综合向量的轨迹，按先后顺序连接起来，形成立体的心房除极的P环、心室除极的Q11S环和心室复极的T环。其中，P环最小、QRs环最大，3个向量环的起始点与终末点都近于中心点(0点)。在QgS波群中，第一个向上的波，称为R波；R波之前向下的波，称为Q波；•R波之后向下的波，称为S波；S波之后再出现的向上的波，称为R，波；R，波之后再出现的向下的波，称为S，波；整个QRS波群全部向下者，称为Os波。振幅大于0．5mV者以大写字母(Q、R、S)表示，小于0．5mV者以小写字母(q＼r、s)表示。(五)心电图导联1．标准导联为最早使用的双极肢体导联，反映两个肢体(探查电极)之间的电位差。2．胸导联属单极导联，单极导联所测的是探查电极所在部位的电位变化。其中V1、V2反映右室，V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室，V5、V6反映左心室。3．加压单极肢导联包括加压单极右上肢导联(aVR)、加压单极左上肢导联(aVL)和加压单极左下肢导联(aVF)。标准导联I、Ⅱ、Ⅲ，加压单极肢体导联avl{、aVL、aVF，统称为肢体导联。其中aVR导联反映右心室的电位改变，其余的肢体导联均反映左心室的电位改变。心电图机上的导联线一般均以固定的颜色表示：惯例是红色导线接右上肢，黄色导线接左上肢，绿(或蓝)色导线接左下肢，黑色导线接右下肢，白色导线接胸壁各点。(六)导联轴某一导联正、负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。六个肢导联构成六轴系统，六个胸导联构成胸导联轴。导联轴的实线一侧为正、虚线一侧为负。(七)心电图与心向量图的关系将立体的P、QRS、T环经过投影到额面、水平面和右侧面上，临床上用心向量图表示；此即空间心电向量环的第一次投影。将额面心向量环的每一点依次再投影到各肢体导联轴上，可记录出各肢体导联的心电图；横面心向量环在各胸导联轴上的投影，可描记出各胸导联的心电图。此即心向量环的第二次投影。Re:心电图、心电图诊断、心电图诊断的方法二、、心电图的测量、正常值及其变化的临床意义(一)心电图记录纸纸上的横向距离代表时间，用以计算各波段和各间期的时间，一般每小格(1rani)代表0．04s。纸上的纵向距离代表电压，用以计算各波振幅的高度和深度，一般每小格代表0．1mV。(二)心率的计算心率(次／分)；60／R-R(或P-P)间距(s)(三)心电图各波段的测量1．波的振幅(电压)向上的波应自等电位线的上缘垂直量到波的顶点，向下的波应自等电位线的下缘垂直量到波的底端o，2．各波时间从波形起始部内缘量至波形终末部的内缘。3．室壁激动时间(VAT)，从QRS波群的起点，量到R波顶点与等电位线的垂直线之间的距离，如R波有切迹或有R’波，则以最后的R’波为准。一般只测V，导联VAT和V5导联VAT，用以代表激动从右心室(VlVA)或左心室(V5VAT)内膜面到外膜面除极所需要的时间。4．间期P-R间期自P波的起点量到QRS波群的起点。Q-T间期从QRS波群的起点量至T波的终点。5．ST段移位的测量ST段抬高时，应从等电位线上缘垂直量到ST段的上缘；ST段下移时，应从等电位线的下缘垂直量到ST段的下缘。(四)心电轴工导联与Ⅲ导联QRS波群的主波都向上，表示电轴不偏，心电轴在+30‘—+90~之间；工导联QRS波群的主波向上，Ⅲ导联QRS波群的主波向下，为电轴左偏，心电轴+300；I导联QRS波群的主波向下，Ⅲ导联QRS波群的主波向上，为电轴右偏，心电轴+90~。正常心电轴在00—+90~之间。左心室肥大、左前分支阻滞、右心室起源的室速、大量腹水、肥胖、妊娠、横位心脏等，心电轴左偏。右心室肥大、左后分支阻滞、左心室起源的室速、广泛心肌梗死、肺气肿、垂直位心脏、•正常婴幼儿等，心电轴右偏。(五)心电图各波段正常范围及其变化的意义1．P波正常P波在多数导联呈钝圆形，有时可有轻微切迹，但切迹双峰之间的距离0．04s；窦性P波在aVR导联倒置，工、Ⅱ、aVF、V3•V6导联直立；P波的时间≤0．1is；P波电压在肢导联0．25mV，胸导联0．2mV。逆行性P，波表示激动自房室交界区逆行向心房传导使整个心房除极。P波时间0．11s且切迹双峰的距离≥0．04s，提示左心房肥大或心房内传导阻滞。P波电压在肢导联≥0．25mV、胸导联≥0．2mV，常提示右心房肥大。2．P-R间期成人心率在正常范围时，P-R间期为0．12—0．2．Os。P-R间期超过正常最高值者，称为P-R间期延长，见于工度房室传导阻滞。P-R间期0．12s、P波方向正常，见于预激综合征；P，-R间期0．12s、伴有逆行型P’波时，见于房室交接区心律。3．QRS波群(1)QRS波群时间：正常成人为0．06—0．10s，V1VAT0．03s，V5VAT0．05s。QRS波群时间和VAT延长，常见于心室肥大、心室内传导阻滞及预激综合征。(2)QRS波群形态与电压正常人，自V，至V5，R波逐渐增高至最大，S波逐渐变小甚至消失；V1导联为IS型，R／S1、RVl1．0mV；V5导联呈qR、qRs、B8型，R／S1、RV52．5mV；V3、V4导联，一般呈RS型，R／S接近于1。aVR导联QRS波群主波向下(1S、Qr、OS、rSr'型)，RaVR0．5mV。低电压除见于少数正常人外，多见于肺气肿、心包积液、全身水肿、心肌梗死、心肌炎、心肌病、粘液性水肿、缩窄性心包炎、胸腔积液、气胸等。(3)Q波：超过正常范围(Q波时间≥0．04s、Q1t／4)的Q波，称为异常Q波或坏死性Q波，常见于心肌梗死。4．ST段任何导联ST段下移不应超过0．05mV；ST段抬高在Vl—V3导联不应超过0．3mV，其他导联不应超过0．1mV。ST段下移超过正常范围见于心肌缺血、心肌损害、洋地黄作用、低血钾、心室肥厚及束支传导阻滞等。ST段上抬超过正常范围见于急性心肌梗死(弓背向上)、急性心包炎(弓背向下)，亦可见于变异型心绞痛和室壁膨胀瘤。5．T波前支占时较长、后支占时较短。T波的方向与QRS波群主波的方向一致。在R波为主的导联上，T波电压≥同导联R波的1／10。在R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置见于心肌缺血、心肌损害、低血钾、洋地黄作用、心室肥厚及心室内传导阻滞等。T波高耸见于急性心肌梗死早期及高血钾。6．O-T间期代表心室除极和复极所需时间的总和。Q-T间期的长短与心率密切相关，心率越快，Q-T间期越短；心率越慢，Q-T间期越长。女性的Q-T间期较男性稍长。Q-T间期的长短可用下列公式来表示：Q-Tc：Q-T／√R-R式中0-Tc代表用心率校正的Q-T间期，Q-T是实测值，R-R是基本心律的心动周期、单位是s。Q—Tc的正常值为：0．4土0．04。Q-Tc0．44为Q-T间期延长。-Q-T间期延长见于心肌损害、心肌缺血、心室肥大、心室内传导阻滞、心肌炎心肌病、低血钾、低血钙、低血镁、特发性Q-T间期延长综合征及其药物(如奎尼丁、胺碘酮)作用。O-T间期缩短见于高血钙和洋地黄作用。7．U波在胸导联(尤其V)较清楚。U波的方向与T波方向一致，但在胸导联上全都是直立的。正常U波0．1mV，一般不超过T波的一半。低血钾是U波增高的最重要因素。高血压、冠心病、主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全时，U波可以倒置。Re:心电图、心电图诊断、心电图诊断的方法三、心房及心室肥大1．右心房肥大①P波高尖，电压≥0．25mV；②在V1导联上，起始P波指数可超过正常(0．03mm•s)；③P波时间正常(≤0．1is)。右心房肥大见于慢性肺源性心脏病、三尖瓣病变、房间隔缺损、法洛四联症等。2．左心房肥大①P波增宽0．11s，双峰间距≥0．04s；②V1导联，ptf≤—0．04mm•s。左心房肥大主要见于二尖瓣病变、高血压病、慢性左心功能不全等。3．双侧心房肥大如果P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上电压增高且时间超过正常，V1导联P波为双向波，前部向上、高而尖，后部向下、宽而钝，则可以诊断为双侧心房肥大。双侧心房肥大见于风湿性心脏病、扩张型心肌病及某些先天性心脏病。4．左心室肥大①左室电压增高的表现：RV52．5mV；RV5+SVl4．0mV(男)或3．5mV(女)。②QaS时间略有延长，达0．10—0．11s，V5VAT0．05s。③ST-T改变：V5或R波为主的导联上，ST段下移、T波倒置。④心电轴左偏，但常不低于—30~。左室电压增高为诊断左心室肥大的基本条件，其他3项可作为辅助指标。左心室肥大常见于高血压心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、冠心病、心肌病等。5．右心室肥大轻度右心室肥大时心电图上无明显改变。①QRS波群电压增高：RVl1．0mV，RVl+svs1．2mV，RavB0．5mV。②QRS波群形态改变：Vl导联R／S1，V5导联R／S1，aVR导联tVS1或R／Q1。③心电轴+90*。④V，VAT0．03s。⑤右侧胸导联(如V1、V3R)出现ST段压低及T波低平、双向或倒置。QRS波群电压增高、QRS波群形态改变及电轴右偏是诊断右心室肥大的可靠条件，其他各项仅有参考意义。右心室肥大常见于肺源性心脏病、二尖瓣狭窄、房间隔缺损及肺动脉狭窄等，正常婴幼儿因为右室优势而可表现为相同的心电图表现。6．双侧心室肥大病理上有双侧心室肥大的患者，心电图可表现为大致正常的心电图