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1心胸外科心血管术后抗凝治疗方案一、瓣膜手术（一）、“肝素桥”的应用患者术后自服用华法林当日起，同时给予肝素类药物进行抗凝治疗，直至INR值达到目标值。1.药物选择：低分子肝素，个别病人可使用磺达肝癸钠。2.药物剂量：低分子肝素0.4ml皮下注射q12h（对于85Kg的患者，可增加到0.6mlq12h）磺达肝癸钠2.5mg皮下注射qd3.注意事项：①对于使用低分子肝素的患者应每日监测血小板计数，明显降低者（正常值的30%-50%）立即停用。②肌酐清除率20mL/min的患者禁用磺达肝癸钠。（二）、口服抗凝剂的使用手术类型方案INR范围生物瓣置换AVR华法林使用3个月1.5-2.0MVR、BVR华法林使用3个后改为阿司匹林TVR机械瓣置换AVR终身服用华法林1.8-2.2MVR、BVR2.0-2.5TVR2.5-3.0瓣环植入华法林使用3个月1.5-2.0二、大血管手术（一）、“肝素桥”的应用2对于使用华法林的患者，应使用“肝素桥”，具体方法详见瓣膜手术。（二）、口服抗凝剂的使用手术类型方案人工血管（分叉）华法林使用3个月，INR控制在1.5-2.0血管置换（直径0.5cm）阿司匹林100mg/天三、CABG手术（一）阿司匹林1.常规100mg，每日早餐后顿服。2.特殊大体重患者（体重85公斤），特殊民族（如新疆维族、国外其他种族）可适当根据情况增加阿司匹林的用量，具体情况需根据血栓弹力图AA抑制率定，正常情况下阿司匹林的血小板AA抑制率75%。3.杂交手术（冠心病），同内科支架，术后首剂应用300mg。（二）、波利维1.杂交手术，同内科支架，75mg，qd。2.对于须服用阿司匹林但不耐受的患者，可换用波利维。3.可根据基因检测结果调整剂量。（三）肝素1.普通肝素：一般在术后当日，0.5mg/kgq6hiv，有以下情况时应用：合并颈内动脉内膜剥脱合并冠状动脉内膜剥脱合并左房血栓术中示桥的流量不满意术后发现有ECG改变，考虑有新的心肌供血不足确定有心肌供血不足，新出现的心梗2.低分子肝素：CABG术后第1天应用0.4mlqdorq12h，特殊大体重患者（体重85公斤），特殊民族（如新疆维族、国外其他种族）可增加至0.6mlq12h。（四）当CAGB同时合并瓣膜置换时，华法林与阿司匹林共同抗凝，同时抗凝初期应用“肝素桥”过渡。3四、先心病手术合并有瓣膜、瓣环的患者详见瓣膜手术；合并有人工血管手术的患者详见大血管手术；房室缺封堵术患者应用阿司匹林100mg/天、Fontan手术等血流缓慢的患者，应用阿司匹林100mg/天。五、华法林的使用（一）基因给药（本方案基于基因检测报告给药）1.首次剂量：根据《基因检测报告》结果建议的初始剂量给药，生物瓣置换、主动脉瓣机械瓣置换、瓣环植入患者采取就低原则，二尖瓣、三尖瓣机械瓣置患者换采取就高原则。举例：《基因检测报告》结果建议的初始剂量为3-4mg，生物瓣置换、主动脉瓣机械瓣置换、瓣环植入患者服用3mg，二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换患者服用3.75mg。2.维持剂量：一般情况下，24h后自第二剂开始按《基因检测报告》推荐剂量，采用就近原则服用。维持剂量服用2剂后，每日监测PT/INR，根据INR值调整剂量。（具体调整方法见《华法林剂量调整表》）举例：《基因检测报告》结果推荐日剂量为3.15mg，则患者实际应服用3mg，2日后根据INR值结合《华法林剂量调整表》进行调整；《基因检测报告》结果推荐日剂量为3.65mg，则患者实际应服用3.75mg，2日后根据INR值结合《华法林剂量调整表》进行调整。华法林剂量调整表A为前一日INR值，B为第二日INR值4（二）、常规给药（适用于未进行基因检测或暂未收到基因检测结果报告的患者）1.首次剂量：体重≤70kg的患者，服用3mg/日；体重＞70kg的患者，服用4.5mg；恶液质患者，服用1.5mg/日。2.维持剂量：一般情况下，24h后（第2剂）仍按首次剂量给药。每日监测PT/INR。自48h（第3剂）起根据PT/INR值调整剂量。（具体调整方法见基因给药项下《华法林剂量调整表》）。（三）对于长期瓣膜疾病、恶液质患者，原则：剂量宜少不宜多。（四）华法林抗凝过量的处理是否出血INRVitkFFP华法林及INR检测时间无出血＜300在原来的剂量上减少1/4片服用；第二日复查，出院患者5-7日后复查。无出血3-50（无出血危险性）或2.5mgim0当日停药，次日复查INR，如果INR仍然高于3.0，继续停药；如果INR降到3.0以下，在原来的剂量上减少1/4片服用。轻度出血＜52.5-5mgim0停药，4小时后复查INR出血倾向或轻微出血5-105-10mgim可能需要停药，4小时后复查INR|A—B|若AB若AB0.2剂量增加0.75mg剂量增加0.75mg0.2~0.4不调整剂量剂量增加0.75mg0.4~0.6剂量减少0.75mg剂量增加1.5mg0.6停药剂量增加2.25mg5严重出血——10mgiv（＜1mg/min）需要停药，4小时后复查INR六、合并有脑部并发症（一）、脑出血时，禁用抗凝剂。（二）、气栓或脑血栓时，可以根据具体情况应用包括肝素、东菱克栓酶、阿司匹林在内的抗凝剂。（三）、是否需要溶栓，应以其范围、时间（4-6小时内），仅有栓塞征象，无明显禁忌症来决定。