心血管活性药物的临床应用

心血管活性药物的临床应用石河子大学医学院麻醉学教研室董希玮概述●定义：血管活性药物是指具有调节血管收缩、舒张功能的药物。（血管活性药物通过改变血管平滑肌张力，调控血压，影响心脏前负荷、后负荷。并影响心脏的变力、变时效应，因此，习惯上也称为心血管活性药物。）●分类：血管活性药物分为二大类：○肾上腺能受体兴奋药：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等○肾上腺能受体阻滞药：艾斯洛尔、酚妥拉明等●广义分类：血管活性药物还应包括：○钙通道阻滞药：硝苯地平、尼卡地平等。○控制性降压药：硝普钠、硝酸甘油等。○磷酸二脂酶Ⅲ(PDEⅢ)抑制剂：氨力农、米力农、依诺昔酮等。●血管活性药物对心血管的影响：○对血管紧张度的影响：收缩或舒张○对心肌收缩力的影响：心脏变力效应○对心率（律）的影响：心脏变时效应●临床应用心血管活性药物的目的：○改善心血管机能和全身微循环。○维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。肾上腺素受体●分类：○α-AR和β-AR（1948年，Ahlquist）○β1-AR和β2-AR（1967年，Lands）○β3-AR（1989年，Emorine）○α1-和α2-AR●分布和生理功能：○α1-AR：分布于突触后膜，主要是血管平滑肌突触后膜。α1-AR兴奋使血管平滑肌收缩，心脏后负荷增加，血压升高。○α2-AR：分布于突触前膜及非突触部位，血管平滑肌突触后膜也有分布。●分布和生理功能：○β1-AR：主要分布在心肌。β1–AR兴奋增加心肌收缩力、心率和房室传导增快。○β2-AR：主要分布在平滑肌。β2–AR兴奋使血管、支气管、胃肠等平滑肌松弛。○β3-AR：分布在脂肪组织。脂肪分解。临床常用拟肾上腺素药物的AR活性药物剂量α1α2β1β2DA多巴胺1-2μg·kg-1·min-100+0++++2-10μg·kg-1·min-100++++0++++10-20μg·kg-1·min-1+++0++++00多巴酚2-10μg·kg-1·min-1+0+++++010μg·kg-1·min-1++0+++++++0肾上腺素0.01-0.05μg·kg-1·min-1+0+++++00.05μg·kg-1·min-1++++++++++++0去甲肾0.5-3μg·kg-1·min-1+++++++++00苯肾10-50μg·min-1++++0000异丙肾2-10μg·min-100+++++++0注：α1、α2：血管收缩；β1：变力活性、窦房结活性（变时性）；β2：血管扩张。0---无活性；+～++++---活性递增肾上腺素受体激动药●肾上腺素：α、β受体兴奋○药理作用：△α受体兴奋：末梢血管收缩，血压上升。△β1受体兴奋：心肌收缩力增强、心率增快。△β2-受体兴奋：支气管平滑肌舒张，并抑制肥大细胞释放过敏性物质。○临床应用：△心脏复苏：§心脏复苏的首选药物！§适用于任何原因导致的心脏骤停的抢救！§作用机制：α受体兴奋，使冠脉灌注压增加，保证心肌和脑的优先供血，提高心脏复苏成功率。§剂量和方法：1mg静脉注射或气管内给药。治疗无效时可每3-5分钟给药1mg。《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》不推荐常规大剂量应用。△治疗过敏性休克：§治疗过敏性休克的首选药物！§作用机制：抑制肥大细胞释放过敏介质（组胺、5羟色胺等），减少血管渗出、扩张支气管。§剂量和方法：0.5-1mg静脉注射。△治疗支气管哮喘：§作用机制：β2-受体兴奋，支气管平滑肌舒张，并抑制肥大细胞释放过敏性物质。§剂量和方法：0.5-1mg皮下、肌注或喷雾吸入。一般3-5分钟症状缓解。△粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。△与局麻药伍用：减少吸收，延长作用时间。1：20万浓度。△心脏手术中使用：不作为首选药物，只有在其它辅助心功能药物效果不佳时才使用。初始用量0.01μg/kg/min。○副作用：△严重心律失常。△全身和心肌耗氧量增加。△清醒病人使用可引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安。△血压升高。●去甲肾上腺素：α受体激动药。α受体兴奋作用强于肾上腺素，β1受体兴奋作用同肾上腺素，几无β2受体兴奋作用。○药理作用：△α1受体兴奋：小动脉和小静脉收缩，血压上升，心脏后负荷增加，耗氧增加。△β1受体兴奋：心肌收缩力增强。心率增快可因血压上升反射性减慢。○临床应用：由于去甲肾上腺素强烈收缩外周血管，不利于微循环和肾灌注，临床上很少应用。仅在下列情况下考虑使用：△各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应不佳。△心脏手术后的低排低阻，与多巴胺、多巴酚丁胺结合使用。△嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。○副作用：△心律失常：但比肾上腺素少。△局部组织缺血坏死：△重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍。△肾功能衰竭：●异丙肾上腺素：β受体激动药。几无α受体兴奋作用。○药理作用：△β1受体兴奋：正性变力作用和正性变时作用，CO增加，SV增加，HR明显加快，增加心肌耗氧。△β2受体兴奋：支气管平滑肌扩张，并抑制肥大细胞释放过敏性物质。○临床应用：因HR明显加快，增加心肌耗氧，不作为正性肌力药。△心动过缓且阿托品治疗无效：初始用量为0.005～0.01μg/kg/min△Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞：△支气管哮喘：最确切的适应症！主要用于雾化吸入。○副作用：△增加心肌耗氧，易致心肌缺血。△变时性效应可诱发严重心律失常，如室速和室颤。●苯肾上腺素（去氧肾上腺素、新福林）：α受体激动药。几无β受体兴奋作用。○药理作用：△强烈的α受体兴奋：血管收缩、血压上升，反射性心率减慢。△较弱地促进去甲肾上腺素释放○临床应用：△椎管内麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉引起的血压下降：尤其心率较快时。一般5～10μg/次，静脉注射。△室上性心动过速发作：利用其反射性减慢心率的作用机制。△与局麻药伍用：代替肾上腺素，0.005%浓度。△心脏手术：OPCABG●多巴胺：DA受体、α受体和β受体兴奋药。受体激活作用呈剂量依赖性。○药理作用：△小剂量（1-2μg/kg/min）主要兴奋外周多巴胺受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏b1-受体，有轻度正性肌力作用。△中等剂量（2-10μg/kg/min）β1-受体兴奋，正性肌力作用。△大剂量（10μg/kg/min）α1-受体激动效应占主要地位，SVR增高。○临床应用：△围术期辅助循环：2-10μg/kg/min△各种类型休克：尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。（小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点不一致，大多认为可对肾功能不全起到防治作用。《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》指出，小剂量多巴胺尽管有时增加尿量，但不代表肾小球滤过率的改善，因而不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期）△心力衰竭：中等剂量的正性肌力作用，同时无明显心率和血压的变化，增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。△心脏手术：2-10μg/kg/min，改善心功能，维持血压○副作用：△心律失常：大剂量心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常。△心脏作功、心肌耗氧增加：可能加重心肌缺血。●多巴酚丁胺：β受体兴奋药。○药理作用：△β1受体兴奋：增加心肌收缩力。常用剂量下不明显增加心肌耗氧量。改善左心功能优于多巴胺！β2受体兴奋作用为异丙肾上腺素的1/180！△α受体作用：弱于多巴胺，常用剂量下周围动脉收缩极为微弱，故一般无明显的SVR增加作用，有利于微循环。○临床应用：△充血性心力衰竭：尤其慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。△心脏手术：低排高阻型心功能不全。2-10μg/kg/min△急性心梗并低心排量：○副作用：△心律失常：大剂量（15μg/kg/min）心率增快，心律失常的发生率低于多巴胺。无多巴胺特异性肾血管扩张作用。●麻黄素：α、β受体兴奋药。心肌收缩力增加、心率加快。作用维持时间较长（10倍于肾上腺素），不如肾上腺素容易调节。○药理作用：△β1受体兴奋：心肌收缩力增强、心率增快。△α受体兴奋：SVR增加，血压上升。△β2-受体兴奋：支气管平滑肌舒张，起效慢而持久。○临床应用：△椎管内麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉引起的低血压状态。（6-12mg静脉注射）△预防支气管哮喘发作及轻度支气管哮喘的治疗。△消除鼻粘膜肿胀。○副作用：△心脏做功增加，耗氧量增加，心率增快：△精神兴奋、不安、失眠等：病例讨论病例一：男性，45岁，ASAI级。拟行阑尾切除术，连硬麻醉，术中血压下降至80/40mmHg，HR62次/分，除了综合治疗外，选用何种肾上腺能药物最佳？问题：1、术中血压、心率下降的原因是什么？2、综合治疗措施有哪些？3、选用何种肾上腺能药物最佳？病例二：女性，68岁，ASAII级。高血压病史20年，长期服用利血平类药物控制血压。拟行阑尾切除术，连硬麻醉。术前BP180/90mmHg，术中BP下降为80/60mmHg，HR为102次/分，除综合治疗外，首选何类肾上腺能药物？病例三：女性，72岁，ASAII级，开腹胆囊切除手术，静吸复合麻醉，术中平稳。应用菌必治后5分钟发现面色潮红，血压下降至80/60mmHg－42/30mmHg，HR82bpm。最大可能原因是什么？首选何种药物处理？病例四：男性，50岁，ASAII级，高血压病史10年，并窦缓、冠心病，行胆道手术，静吸复合麻醉，术前HR62bpm，术中HR45bpm，应用阿托品0.5mg两次无效，血压不能维持。选用何种肾上腺能药物处理？肾上腺素受体阻滞药●酚妥拉明：α受体阻滞药○药理作用：△α1受体阻滞：血管扩张，血压下降，SVR下降。对阻力血管作用大于容量血管。△增加心肌收缩力：血压下降反射性引起交感神经兴奋所致。○临床应用：△控制嗜铬细胞瘤切除术中的高血压：△充血性心力衰竭：增加心肌收缩力，降低前后负荷。○副作用：严重低血压。●β-受体阻滞药：心输出量降低、心率减慢、心肌氧需减少，改善冠状动脉的血流。○药理作用：△β1-受体阻滞：心率减慢，心肌收缩力减弱，血压稍下降。心肌耗氧减少。△β2-受体阻滞：支气管平滑肌收缩，诱发或加重支气管哮喘。○临床应用：△治疗高血压：心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降，血压下降。△抗心律失常：窦性心动过速、室上性心动过速、减少房扑、房颤病人的心室率。△治疗心绞痛：心率减慢、心肌氧需减少，改善冠状动脉的血流。△预防气管插管时的窦性心动过速：○常用药物：选择性β1-受体阻滞药—中效—美托洛尔（倍他乐克）12.5-25mg,2mg短效—艾司洛尔1-2mg/kg对支气管平滑肌影响小，但应小心应用！控制性降压药●硝普钠：硝普钠入血，释放一氧化氮（NO），NO增加血管平滑肌细胞cGMP，降低细胞内Ca2+浓度，血管扩张，血压下降。NO—血管内皮舒张因子！○药理作用：血管平滑肌扩张，扩张小动脉小静脉作用相当，血压下降、前后负荷降低。○临床应用：△控制性降压：0.5-8μg/kg/min泵注！△高血压病人降压：同上。△心功能不全：减少前后负荷。△心脏手术中低心排血量的治疗：○副作用：严重低血压，氰化物中毒。●硝酸甘油：产生NO，松弛血管平滑肌，血管扩张，血压下降。○药理作用：△平滑肌松弛：尤其血管平滑肌，扩张动静脉，但以小静脉为主，血压下降。降低心脏前后负荷，尤其前负荷，心肌耗氧减少。△抗心绞痛作用：前负荷降低，左室充盈压大幅下降，增加心内膜及心肌缺血区血流量。○临床应用：△控制性降压：开始速率0.5-1μg/kg/min，根据血压调节速率，一般3-6μg/kg/min可使血压降至所需水平。泵注！△预防和治疗心绞痛：各种类型的心绞痛。降低舒张压的程度低于硝普钠而有利于保持较高的冠脉灌注压，有利于心肌供血。△心功能不全：△心脏手术中低心排血量的治疗：○副作用：头痛：由于蛛网膜血管的扩张，引起头痛。很少发生严重低血压。无氰化物中毒。钙通道阻滞药●作用机制：钙离子通道水平阻断Ca2+内流，使血管平滑肌扩张。血压下降，降低后负荷和心肌氧需。在血流动力学上的优势在于直接扩张冠状动脉增加心肌氧供。●药理作用：○心脏：△负