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预防及纠正低钠血症在治疗重症心力衰竭中的应用阜外医院急症抢救科内容提要心力衰竭合并低钠血症特别是稀释性低钠血症，是心力衰竭治疗的一个难点。此时补钠在过去是被视为禁忌的。近数年来，我们在重症心力衰竭的治疗中突破了传统观念，强调了预防和及时纠正低钠血症，取得了良好疗效。1.低钠血症的预防：1）对使用一般剂量襻利尿剂的心衰病人，应在控制入量的基础上，进普通饮食。2）对使用静脉利尿剂或口服速尿40mg/天以上剂量的病人，应在控制入量的基础上,适量进食咸菜,如每日早餐进食一次。2.纠正低钠血症的方法：在控制液体入量基础上，采用以下方法：1）合并轻度低钠血症（血清钠130-134mmol/L）时，饮食调节，如上述适量进食咸菜，或口服氯化钠胶囊1.0Tid；2）对合并中、重度低钠血症患者（中度低钠血症：血清钠125-129mmol/L，重度低钠血症：血清钠125mmol/L）。在饮食调节或口服氯化钠胶囊的基础上，静脉补充高渗盐，方法：3%氯化钠10ml/小时持续静脉泵入，补充血清钠至正常低限；2.纠正低钠血症的方法：3）随治疗进展，如心功能改善，应减少襻利尿剂剂量或改用噻嗪类利尿剂，控制24小时出入量平衡即可。这样即可避免低钠血症，又避免了过渡利尿引起的血容量减少导致的低血容量性低血压。4）静脉补充高渗盐的过程中，调整襻利尿剂的给药时间，大多数合并低钠血症的重症心衰病人可边纠正低钠血症，边接受襻利尿剂治疗。。3.临床病例观察2001-2002年，ICU重症监护病房以上述方法系统观察了49例合并低钠血症的重症心力衰竭患者的治疗过程：其中：男29例，女20例，年龄14-86岁，平均53.6±17.0岁；3.临床病例观察扩张型心肌病7例，瓣膜性心脏病28例，缺血性心肌病9例，高血压病5例，共49例。其中：合并中或重度低钠血症28例，住院期间死亡8例，死亡率16.3%；4.临床监控指标在静脉补钠期间，要密切注意心衰症状和体征，观察尿量，定期取血清电解质和其他相关指标。5.治疗结果成功纠正低钠血症并改善心功能41例，治疗成功率83.7%。5.治疗结果：从重度左心衰患者治疗观察总结：•3%氯化钠12ml/小时泵入为静脉补充高渗盐的安全界限。•为保证良好的安全性，推荐以3%氯化钠10ml/小时静脉泵入为适当速度。•数年来，在大量合并低钠血症重症心力衰竭病人的应用治疗中，无一例心衰患者以此速度补充3%氯化钠导致心衰加重。6.临床治疗方法的先进性和意义1）观念更新：目前国内外对心力衰竭病人整体上强调低盐饮食。传统治疗观念认为：重症心力衰竭病人即使出现低钠血症，也不应补充氯化钠，理由是这些病人水潴留多于钠潴留，属稀释性低钠血症，越补钠越糟糕。因此，对这部分病人不分病因被统称为终末性心力衰竭。6.临床治疗方法先进性和意义本项目基于襻利尿剂的作用机制是通过抑制髓襻升支对Na+和Cl-的转运，降低髓质高渗而发挥强大的利尿效应，保持其疗效的前提是不发生严重的低钠血症这一考虑，进行大胆补钠，是治疗实践对传统观念的突破。6.临床治疗方法先进性和意义2）由于对重症心力衰竭合并低钠血症患者治疗观念和方法的上述改进，改善了这部分病人的近期预后，从而为这部分患者争取到进一步治疗，改善其远期预后的机会。3）本项目经过数年的临床考验，方法已基本成熟。6.临床治疗方法先进性和意义4）推广应用：近几年，通过急诊、内科ICU病房的富有成效的治疗效果，上述观念及方法已在院内的重症心力衰竭病人中广泛应用，成为常规治疗方法。并传授给了大批的进修医师，向全国推广。7.当前国内外同类技术概况：•重症心力衰竭合并的稀释性低钠血症的治疗，国内、外一致认同的是限制液体入量。•自九十年代转换酶抑制剂广泛应用于心衰治疗以来，国内外均有报道，用转换酶抑制剂合并利尿剂治疗合并低钠血症的重症心力衰竭患者获较好疗效，但疗程较长，疗效缓慢，难以适用于急症抢救科所治疗的重症心衰患者，国内曾有报道高钠超滤治疗顽固心衰伴严重低钠血症的个案，但此方法显然不适用于大范围应用。7.当前国内外同类技术概况•国内、外文献或教科书都没有明确提出对使用袢利尿剂的患者不再强调低盐饮食，必要时补盐的观点。近20年文献中也没有对这部分患者静脉补充高渗盐的报道。•国外报道合并中、重度低钠血症重症心衰患者的死亡率为69%。•2000年起，ICU重症监护病房在系统观察基础上总结出安全、有效的方法，明确提出在重症心力衰竭治疗过程中要注意预防和纠正低钠血症的观点。本项目观察期死亡率为16.3%。谢谢大家！