心衰病人的护理

1心衰病人的护理主讲人:许双双时间：2012.11.23一.定义心力衰竭:在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心排出量绝对或相对不足，以致不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉淤血的临床综合征。二.病因1.心脏负荷过度:①压力负荷（后负荷）指心脏收缩时所承受的来自大动脉根部和动脉血压的阻抗负荷。常见的原因有：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等。②容量负荷（前负荷）心脏收缩前所承受的负荷，即心室舒张末期的血液充盈量。常见的原因有：主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损等。2.原发性心肌损害①缺血性心肌损害:见于冠心病心肌缺血或心肌梗死。②各种心肌炎和心肌病.三.诱因1．感染以肺感染最为常见。感染时诱发心理衰竭的机制有：①内毒素直接损伤心肌、抑制心肌的舒缩；②发热时机体的代谢率增加，加重心脏负荷；③心率加快，增加心肌耗氧量，缩短心脏舒张期，使心肌缺氧；④呼吸道及肺部炎症时，有效通气量减少，导致缺氧增加右心负荷。2．心律失常多见于快速型心律失常，心律过快时一方面使心脏舒张期缩短，冠状动脉灌注减少，心肌缺血缺氧；一方面可使心肌2的耗氧量增加。3．各种体力活动或情绪激动如妊娠和分娩、愤怒等四.心力衰竭的分类1．按发生部位分为:左心衰、右心衰和全心衰。2．按发病的速度分为:急性心力衰竭和慢性心力衰竭3．按病情的严重程度分为：轻、中、重度心力衰竭。五.临床表现（一）左心衰：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低1.呼吸困难:是左心衰最重要和最常见的症状。劳力性呼吸困难：最早出现，表现为体力活时呼吸困难，休息后缓解。夜间阵发性呼吸困难：是指病人入睡后突然应憋气而惊醒，被迫坐起，轻者端坐休息后可缓解，重者可有哮鸣音，称之为心源性哮喘。端坐呼吸:当肺淤血达到一定的程度时，病人不能平卧，因平卧回心血量增加，膈肌抬高，使呼吸困难加重。2.咳嗽、咳痰与咯血3.疲劳、乏力、头晕、心悸:由于心排血量降低，组织、器官灌注不足及代偿性心率加快所致。4.少尿及肾功能损害症状(二)右心衰:表现为体循环静脉淤血。1.水肿：是右心衰最主要的体征。水肿主要先发生在身体的下垂部位，常呈压陷性。严重者可呈全身性水肿。2.颈静脉征:颈外静脉异常充盈、怒张，并可出现明显的搏动。3.肝大和压痛。3（三）全心衰：同时具有左、右心衰的表现。六．治疗（一）病因治疗1.预防和治疗基本病因如控制高血压，应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，手术治疗心瓣膜病等。2.消除诱发因素包括及时去除心内外感染病灶、迅速控制心律失常，避免过度劳累及情绪激动。（二）药物治疗1.利尿剂利尿剂是治疗心衰最长用的药物。不仅可以消除水肿，减少血容量来减轻心脏前负荷，而且能够通过降低血压来减轻心脏的后负荷。2.强心药强心药可直接增强心肌的收缩力，提高心排血量，亦可直接兴奋迷走神经系统，对抗交感神经兴奋的不利影响。3.β-受体阻断剂此类药可对抗心衰代偿机制中交感神经兴奋性的增强，防止长期发展过程中对心肌产生有害影响。4.硝酸酯类如硝酸甘油、硝普钠、消心痛等硝酸甘油可以扩张小静脉，减少回心血量，扩张动脉，减少心脏后负荷，降低心肌耗氧量。同时可以扩张冠脉，重新分配冠脉血流，改善心肌缺血。5.钙通道的阻断剂如尼群地平、硝苯地平等七．病例分析丁兆吉患者男性，78岁，主因：“突发言语不能伴右侧肢体力弱半天”于10.1日入院。诊断为脑梗塞。患者既往有冠心病三年、心功能不全III级。入院查体:T36.8,P78,R22,BP140∕90.患者神志4清醒，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，右侧肢体肌力IV级。入院后给予一级护理，吸氧，多功能监测，并给予抗凝、营养脑细胞等对症治疗。患者前三日病情平稳，心率波动在80-100次∕分，血压波动在110-150╱70-100mmHg，血氧在90%以上，右侧肢体活动较前好转。于10.4日3:30患者出现喘憋，不能平卧。听诊肺部有湿性罗音。心率波动在150次╱分左右，血压为180╱110mmHg。立即给予氧气吸入，建立静脉通路，并遵医嘱给予5%GS250ml＋硝酸异山梨酯25mg静点，速尿20mg肌注，喘啶0.25g西地兰0.2mg入壶，尼群地平10mg舌下含服。并请心内科会诊，急查肺CT诊断为:左心衰、肺感染。并给予5%GS50ml＋胺碘酮300mg静脉泵入，20ml∕h及抗炎对症处理。于5:00患者喘憋症状好转，心率降至110次╱分，血压降至150╱90mmHg。于10.5日转入心内科继续治疗。八．护理问题1.气体交换受损2.活动无耐力3.潜在的并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱九．护理措施（一）一般护理1.休息与活动心衰的患者应绝对卧床休息，日常生活应有专人护理。定时改变体位，防止发生压疮。并可根剧个病情安排床上肢体运动，防止静脉血栓的形成。2.饮食给予低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，5避免产气的食物及浓茶、咖啡或辛辣刺激性食物；戒烟酒；多吃蔬菜水果，少量多餐，不宜过饱。限制水分和钠盐的摄入，根据病人的病情决定病人的每天的饮水量，通常一半量在用餐时摄入，一半量在两餐之间摄取。食盐一般控制在5g以下，但在应用强效排钠利尿剂时，不宜过分严格限盐，以免引起低钠血症。3.排便的护理指导病人养成每天按时排便的习惯，预防便秘。排便时切忌用力，以免增加心脏负担。长期卧床的病人定期变换体位，腹部做顺时针方向按摩，必要时给予适量的缓泻剂。（二）病情观察严密观察患者生命体征的变化，观察呼吸困难有无减轻，控制输液速度及量，滴速以15-30滴∕分，防止输液过多过快，详细记录24小时液体出入量。（三）吸氧一般采用持续吸氧，流量2-4L∕分，随时清除鼻腔分泌物，保持输氧管通畅。对于肺水肿的病人，也可用20%-30%的酒精湿化氧气，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善通气功能。（四）用药的护理1.洋地黄类药物①向病人讲解洋地黄类药物治疗的必要性及洋地黄中毒的表现。②给药前应检查心律、心率的情况，若心率低于60次∕分或节律发生改变时，应暂停给药，并通知医师。③用药后要注意观察心率、心律改变及病人的反应。④毒性反应的观察和护理:胃肠道症状最常见，表现为厌食、恶心、呕吐；神经精神症状，常见有头痛、疲乏、烦躁、易激动；视觉异常，表现在视物模糊、黄视、绿视等。6一旦出现中毒反应，应立即停用洋地黄类药物。2.利尿剂应用利尿剂时要准确记录液体出入量，并观察有无电解质紊乱，如低钾、低钠等。3．血管扩张药应用此类药物时要严密监测患者的血压变化，起始速度要慢，应用硝酸甘油及硝普钠时要12小时更换，且硝普钠要避光。（五）健康指导1.疾病知识指导给病人讲解心力衰竭的诱发因素，如感染、体力过劳、情绪激动、饮食不当等。注意保暖，防止受凉感冒，保持乐观的情绪，避免激动、紧张。2.活动指导合理休息与活动，活动应循序渐进，活动量以不出现心悸、气急为原则。保证充足的睡眠。3.饮食指导坚持合理饮食，进食低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食；少量多餐，避免过饱；戒烟酒；避免浓茶、咖啡及辛辣刺激性食物。4.自我检测指导教会病人及家属自我检测脉搏，观察病情变化，若足踝部出浮肿、气急加重、体重增加提示心衰复发。5.用药指导告诉病人及家属强心剂、利尿剂等药物的名称、服用方法、剂量、副作用及注意事项。若有不适，及时复诊。7