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临床心身疾病的识别和治疗医学模式的转变一：现代社会的特点快节奏人际关系复杂强压力欲望和期望值过高高竞争家庭结构变化结果：心理障碍增多，焦虑，抑郁，强迫，惊恐科学技术高度发达经济快速增长社会生活变化二：疾病模式的转变*传染病、营养不良和维生素缺乏引起的疾病*饮食结构改变导致代谢性疾病*生活水平和医疗、卫生保健水平提高、长寿*老年疾病紧张焦虑、抑郁、恐惧引起的心身疾病什么是心身医学•是研究生物学，心理学和社会学的因素在人类健康和疾病过程中相互关系多学科的边缘科学。•美国称为联络精神病学什么是心身疾病•紧张焦虑、恐惧或抑郁等不良情绪引起植物神经和内脏功能的一系列变化称为心身反应。•过分强烈而持久的反应可以引起病理性改变则称为心身疾病。抑郁、焦虑与中枢神经递质的关系•大脑中的五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质及其受体代谢功能紊乱是导致抑郁、焦虑、强迫、恐惧等情绪障碍的物质基础。•抑郁患者绝大部分都伴有内在动力缺乏心身医学与临床医学的关系＊中山医院门诊部1108例患者发现心身疾病患者368例，占33.2%＊吉林对内科住院病人2137例调查，发现心身疾病患者439例，占21%；对484名老干部调查，发现心身疾病患者211例，占43%＊山西林县发现56.5%的食道癌患者病前有明显忧郁、消极、焦虑等心理因素＊据卫生部2001年统计，全国抑郁症患者达六千万心身疾病的发病机制一：性格行为因素A型行为型：急燥、争强好胜。内向、敏感、胆小、犹豫、暗示心重、依赖心理、可塑性差。植物神经调节功能高度敏感，易失衡二、不良的社会心理因素*儿童时期环境造成的心理创伤*学习、工作、生活的压力*人际关系的紧张和失败*情感和婚姻的挫折*对疾病的焦虑和恐惧*离、退休后的适应不良*经济压力*重大生活事件的打击性格行为因素+不愉快的社会心理因素→边缘系统和网状结构(五羟色胺等水平改变）→下丘脑（神经体液调节中枢功能紊乱）交感兴奋：兴奋性、心率血压呼吸迷走兴奋：腺体分泌、胃酸平滑肌收缩心身疾病的临床表现神经系统•紧张恐惧引起的晕厥•血管性头晕或头痛•睡眠障碍：失眠、早醒等•TIA•溢血或蛛血•原发性震颤心血管系统植物神经对心血管的影响副交感神经激活交感血管RAS激活、内皮损伤、平滑肌增生、PGL2、TXA2、心房肽心脏血压1、心悸（1）、非心律失常引起：重搏和异搏感、感觉异常或心脏ß受体超敏引起的心悸不适感（2）、心律失常引起：缓慢的：心动过缓或逸搏心率、窦房阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞快速的：窦性、室上性、室性心动过速房性早搏、房扑、房颤、室性早搏、室扑、室颤2、胸痛3、胸闷（1）、非心脏源性：胸壁肌纤维疾病食道源性胸痛其他（2）、心脏源性：心绞痛心肌梗塞心脏X综合症二尖瓣脱垂肺小血管痉挛细支气管痉挛心脏微小血管痉挛无病因性自我感觉休息安静、环境嘈杂、情绪不悦、生气时出现、与劳累无关4、心电图ST段和T波异常（1）、X综合症：（2）、ß受体高敏症（3）、早期复极综合症（4）、冠状动脉痉挛（5）、继发性改变：预激综合症、束支传导阻滞、心室肥厚5、心力衰竭交感与副交感兴奋血管收缩后负荷增加ß受体激活心率快、心肌收缩强心肌耗氧增加心力衰竭冠状动脉痉挛心肌缺血6、高血压交感兴奋RAS激活AII增加醛固酮增加高血压血管收缩后负荷增加前负荷增加心脏ß受体激动心肌收缩力增强心排出量增加消化系统•胃、肠痉挛•易激性肠病IBS•溃疡活动与出血•食道痉挛•胃动力紊乱（FD）•神经性呕吐•食道异物感•便秘•神经性吞气症呼吸系统•过度换气综合症•过敏性鼻炎哮喘•呼吸机脱离不能泌尿生殖系统•紧张性尿潴留或多尿症•夜尿增多•阳痿•早泄内分泌系统•情绪与血糖•情绪与甲亢的发病及甲亢复发•内分泌X综合症妇科系统•痛经、月经紊乱•经前期综合症•“更年期综合症”•不孕肿瘤病人•身心和心身的相互作用•C型性格抗抑郁在肿瘤病人身上的益处1、改善医患关系顺应性2、家属满意度提高3、病人生存期生活质量改善4、有利于延长生存期心身疾病诊断的要点1、无法用传统医学模式来诊断和解释的多系统临床症状2、往往具有与遗传有关的特殊性格类型3、发病前有明显不愉快的社会心理诱发因素4、有抑郁焦虑的精神背景，如：情绪低落显著乏力失眠早醒活动减少健忘精神痛苦兴趣减退无法控制焦虑情绪注意力不集中自信心下降消极悲观甚至自杀5、常规药物治疗效果差，抗抑郁有效如何识别和治疗疾病伴发的抑郁和焦虑1、哪些疾病容易伴发抑郁和焦虑*心脑血管疾病*慢性脏器官功能衰退性疾病*难治性或顽固性疾病*肿瘤*其他往往与遗传内在动力缺乏特征的人群有关2、诊断*新近出现抑郁和焦虑等内在动力缺乏的精神症状*常规治疗无效*抗抑郁治疗有效无法用传统医学模式来解释复杂或难治多系统的症状3、治疗*维持原治疗基础上加用抗抑郁和焦虑治疗*若出现临床症状显著缓解，维持治疗5-6个月以上心身疾病的治疗一：心理治疗•认知治疗•心理支持疗法包括：倾听、分析、承诺、保证、鼓励、指导、建立自信•学会运用心理范围手段淡化、遗忘、转移、投射、升华等二：行为治疗•脱敏和暴露疗法•放松疗法包括：生物反馈、气功、瑜加和各种拳术、放松功三：抗焦虑、抗抑郁的药物治疗1、单胺氧化酶抑制剂——苯乙肼异丙肼2、环类抗抑郁剂——氯丙咪嗪阿米替林多虑平麦普替林3、五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）—帕罗西汀氟西汀舍曲林西普妙氟伏沙明4、五羟色胺、去甲肾上腺素重吸收抑制剂—万拉法新5、五羟色胺重吸收促进剂—达体朗6、圣路易草—路优泰OO.OOO谢谢！