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第四节人身意外伤害保险一、概念意外伤害保险（PersonalAccidentInsurance）是指以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残废为给付保险金条件的人身保险业务。意外伤害的界定（一）意外意外是指伤害的发生是被保险人事先没有预见的或者违背了被保险人的主观意愿。1.事先无法预见一是，事先无法预料的和非故意的伤害；二是，预先能够预见但是因为过失或疏忽没有预见。2.违背主观意愿一是，预见到伤害即将发生，但是在技术上已无法采取措施，如楼房失火，火封住门口和走道，被保险人迫不得已从窗口跳下摔成重伤；二是，已预见到伤害即将发生，技术上可以采取措施避免，但由于法律和职责上的规定，或履行应尽义务，不去躲避，如民警与歹徒搏斗中受伤；职工为保护国家财产在救火中被烧伤。（二）伤害意外事故中的伤害，是指人的身体受到侵害的客观事实，它由以下三个要素构成：1.致害物是指直接造成身体伤害的物体或物质。在意外伤害保险中，只有外来的致害物作用于身体导致伤害，才被认为是伤害。在法医学上，根据致害物的种类不同，伤害可以分为，器械伤害，自然伤害，化学伤害，生物伤害。2.伤害对象是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体，才构成伤害。如果侵害的是被保险人的肖像权、名誉权、著作权等不属于伤害对象。换言之，在人身意外伤害保险中伤害是生理上的伤害，而不是权利上的侵害。3.伤害事实是指致害物以一定方式破坏性地接触或作用于被保险人的身体，造成被保险人死亡或伤残。（三）意外伤害的含义人身意外伤害保险中的意外伤害是指，在被保险人事先没有预见或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体的剧烈的、明显的侵害的客观事实。意外伤害构成的条件可以概括为：外来的、非故意的、剧烈的。①外来的是指伤害是指来源于身体外部的原因造成的身体的伤害，而不是人体内部生理机制作用或新陈代谢的结果。②非本意的是指事故的发生及其导致的结果都是事先不能预见的或很难预见的。③剧烈（突发）的是指事故的原因和伤害的结果之间有着直接的因果关系。并且这种因果关系的出现是突发性的，来不及预防。二、意外伤害保险的特点1.意外伤害险的保险费率的制定一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素，因此，不需要以死亡表作为依据。保险人主要是根据以往各种意外伤害事故发生概率的经验统计来确定其费率。2.在人寿保险中，保险人一般对高龄者不予承保，在承保时，被保险人通常需要体检。而在人身意外伤害保险中，高龄者也可以投保，被保险人也不必进行体检。3.保单没有现金价值。三、意外伤害保险的保险责任范围及保险金的给付（一）责任范围意外伤害保险中承保的意外伤害必须满足前述的三个条件，即非本意、外来的、突然的伤害，但是并非一切意外伤害都是意外伤害保险所能承保的。按照是否可保，意外伤害可以分为：1.不可保意外伤害①被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害；②被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害；③被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂）后发生的意外伤害；④由于被保险人的自杀行为造成的伤害。对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任。2.特约承保意外伤害特约承保意外伤害，一般不予承保。只有经过投保人与保险人特别约定，有时还有另外加收保费后才予承保的意外伤害。①战争使被保险人遭受的意外伤害。②被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害。③核辐射造成的意外伤害。④医疗事故造成的意外伤害（如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、动手术切错部位等）。3.一般可保意外伤害除不可保意外伤害、特约承保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。人身意外伤害保险的可保风险有：爆炸、倒塌、烫灼、碰撞、雷击、触电、扭折、冻伤、中暑、淹溺、窒息、坠跌、急性中毒、被野兽袭击、车、船和飞机失事以及劳动操作、使用机器时发生的工伤事故等引起的伤害。（二）意外伤害保险的给付人身意外伤害保险的基本保障项目：1.死亡给付被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人向受益人给付死亡保险金（定额给付）。2.残废给付被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人向受益人给付残废保险金。全残，按约定金额给付保险金；部分残废，按残废程度对应的比例给付残废保险金，如一目永久失明，给付比例30％。人身意外伤害保险的派生保障项目有：3.医疗费用赔付被保险人遭受意外伤害而支出医疗费用时，由保险人在保险金额的限度内支付实际支出的医疗费用。即被保险人因遭受意外伤害事故支出医疗费用时，由保险人按合同约定予以补偿。意外伤害医疗不是意外伤害保险的责任范围，它须经当事人同意，以特约条款方式附加于意外伤害保险或人寿保险上。保险人每次按规定分别给付保险金，但累计给付金额不能超过保险金额。4.收入损失赔付即被保险人因遭受意外伤害，暂时丧失劳动能力时，由保险人给付停工收入保险。此险种一般不能单独投保，只能作为意外伤害保险的附加险。停工收入保险的目的是缓解被保险遭受意外伤害后的经济压力。一种意外伤害保险可以同时提供四项保障，也可以提供其中的一项或若干项。派生保障项目只有在人身意外伤害保险的基础上附加意外伤害医疗保险和附加意外伤害收入损失保险才能获得赔偿。四、人身意外伤害保险的保险责任(一)人身意外伤害保险的保险责任构成条件1.被保险人在保险期限内遭受了意外伤害2.被保险人在责任期限内死亡或伤残（1）被保险人死亡或伤残在法律上发生效力的死亡包括两种情况：一是生理死亡，即心跳和呼吸永久停止，机体被证实的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序退定的死亡。《中华人民共和国民法通则》第23条规定：“公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡：①不明下落满4年；②因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。”残废是指人体组织的永久伤残或人体器官正常机能的永久性丧失。如果被保险人遭受意外伤害，但是经过治疗或自身康复在责任期限内未遗留组织器官功能障碍或缺损，则不属于残废。（2）意外伤害所致的死亡或残废必须发生在责任期限之内责任期限是人身伤害保险与健康保险中特有的概念，在人寿保险中没有责任期限的规定。在人寿保险中，只有保险事故发生在保险期限内，保险人承担保险责任。人身意外伤害险中责任期限条款规定，只要被保险人在遭受意外伤害是在保险期间，从意外伤害事故发生之日起算的90天或180天内，被保险人因意外伤害事故死亡或者伤残，即使死亡或者残废的结果是发生在保险期限结束之后，保险人仍然承担责任。如果责任期限结束时仍在治疗，还不能确定是否造成残废以及残废程度，那么就应该推定责任期限结束这一时点上被保险人的组织残缺和和器官正常机能丧失是永久的，并且以这一时点上被保险人的身体状况来确定残废程度，按照这一残废程度给付残废保险金，保险责任终止。如果被保险人经过治疗痊愈或残废程度减轻，保险人也不退回全部或部分残废保险金；如果被保险人病情恶化，残废程度加重甚至死亡，保险人也不追加保险金给付。为此，人身意外伤害险中订有失踪条款，条款规定被保险人确实因意外伤害下落不明超过一定期限时（如3个月、6个月等），视同被保险人因意外事故而导致死亡，保险人给付死亡保险金。但是日后被保险人生还，死亡保险金的受领人必须把保险金返还给保险人。3.意外伤害必须是造成被保险人死亡或残废的近因或者直接原因当意外伤害与死亡残废之间存在因果关系，即意外事故是造成死亡、残废的直接原因或近因时，才属于人身意外伤害保险的保险责任范围。（1）意外伤害是造成死亡、残废的直接原因（2）意外伤害是造成死亡、残废的近因（3）意外伤害是造成死亡、残废的诱因当意外伤害使被保险人的原有疾病发作、恶化，造成被保险人死亡或残废。例如，被保险人原患血液病因轻微外伤流血不止而死亡，这轻微外伤可以被认为是意外伤害，但这种意外伤害对身体健康的人来说造成的侵害后果是极其轻微的，其实造成被保险人死亡的原因是原患疾病，意外伤害只是被保险人死亡的诱因。当意外伤害是被保险人死亡、伤残的诱因时，保险人不是按照保险金额和被保险人的最终伤害后果给付保险金，而是必照身体健康的人遭受这种意外伤害造成的后果给付保险金。（二）保险金给付注意事项1.一次事故、多处残废当被保险人在一次意外伤害中造成身体若干部位多处残废时，保险人根据保险金额与被保险人身体各部位的总的残废程度对应的给付比例计算残废保险金。一旦总和的残废程度对应的给付比例超过了100％，保险人按保险金额给付残废保险金。2.保险期限内发生多次意外伤害在同一保险期间内，被保险人不论一次或多次遭受意外伤害，保险人都按规定分别给付保险金，但累积给付金额不得超过保险单中列明的保险金额。3.先残后死残废保险金+给付的死亡保险金＝保险金额所以，给付的死亡保险金并非合同规定的死亡保险金，而是减去残废保险金后。4.特别约定残废给付人体各部位的残废对从事不同职业的人的劳动能力的影响是不相同的。如，手指对于钢琴家，为了弥补残废程度对应的给付比例的不足，同时也为了满足特定职业的人对自己身体某个部位的特别需求，在人身意外伤害保险中有一项特别残废给付，在投保时由投保人与保险人特别约定，要求保险人提高对这一部位的残废给付比例。五、人身意外伤害保险的分类按承保的风险性质，人身意外伤害保险可分为：1.普通意外伤害保险不具体规定事故发生的原因和地点，如我国的学生团体平安保险。2.特种意外伤害保险特定时间、特定地点遭受的意外伤害或由于特定原因造成的意外伤害保险。六、主要意外伤害保险险种介绍1.普通意外伤害保险又称一般意外伤害保险或个人意外伤害保险，是指被保险人在保险有效期内，因遭受意外伤害而致死亡、残废或暂时失去工作能力时，由保险人给付保险金的保险，这是意外伤害保险的主要险种之一。它可以独立投保，也可以作为人寿保险的附加险投保。该险种的保障通常有三个方面：①意外死亡保障；②残废保障；③暂时失去工作能力保障（且1年内最多连续给付104周）。2.意外死亡及伤残保险这个险种一般作为人寿保险的附加险投保。保障项目只有意外死亡保障和残废保障，且给付比例相同。此险种的最高保障年龄为65岁。3.附加意外死亡保险此险种是人寿保险的附加险。当被保险人在保险期间因意外伤害死亡时，保险人给付死亡保险金。此险种的最高保障年龄为70岁。4.旅行意外伤害保险此险种是承保被保险人在旅行过程中发生的意外伤害事故。分国内和国外两个险种。保障项目通常为死亡保障和伤残保障两项。5.特种意外伤害保险是指承保被保险人因特别原因造成的意外伤害或特定地点遭受的意外伤害。此险种一般保险期限很短，如游泳者意外伤害保险、索道游客意外伤害保险、登山意外伤害保险、电梯乘客意外伤害保险等。第五节健康保险健康保险（HealthInsurance）以人的身体为保险标的，在保险期限内因疾病、生育或意外事故导致医疗费用和收入损失时，由保险公司予以补偿或给付保险金的人身保险。一、健康保险的特征1.综合性凡不属于人寿保险、人身意外伤害保险的人身保险都可归入健康保险。2.补偿性健康保险是集补偿性与定额给付性于一体的保险业务，但是大多数的健康保险合同是补偿性合同。3.短期性健康保险多数为短期性险种，保险期限通常为1年。4.复杂性二、健康保险的分类按保障内容分类，健康保险可分为；1.医疗保险2.疾病保险3.残疾收入保险（收入保障保险）医疗保险医疗保险是为被保险人因疾病或者伤残需要治疗支出的费用提供保险的保障。医疗保险是健康保险中最重要的险种。一、医疗保险的主要内容（一）保险期限与责任期限责任期限有90、180、360天，通常以180天居多。（二）保险金额医疗保险中的保险金额是保险人赔偿的最高限额，无论被保险人在保险期限内一次还是多次患病治疗或者因为意外伤害接受治疗，保险人均按实际支出的医疗费用赔付，但是累计的赔付金额以保险金额为限。（三）保障项目医疗费用中，有与治疗直接相关的费用，如药费、手术费、检查费、也有间接的费用，如陪护费、膳食费、交通费，还包括患者要求的额外费用，如假肢费、假牙费、整容费等。保险人通常在保险合同中明确规定医疗费用