第八章社会医疗保险稽核

劳动与社会保障专业医保方向社会保障系医疗保险社会保障系陶四海劳动与社会保障专业医保方向社会保障系章次目录•第一篇总论•第二篇社会医疗保险–第五章社会医疗保险的改革与发展–第六章社会医疗保险基金的筹集–第七章社会医疗保险费用的支付方式–第八章社会医疗保险稽核–第九章社会医疗保险监管•第三篇商业医疗保险劳动与社会保障专业医保方向社会保障系第八章社会医疗保险稽核第一节医疗保险基金稽核概述第二节医疗保险基金筹集的稽核第三节医疗保险基金支付的稽核劳动与社会保障专业医保方向社会保障系第一节医疗保险基金稽核概述一、概念医疗保险基金稽核是指医疗保险的经办机构（医保中心）依法对医疗保险费缴纳情况和参保人员享受医疗保险待遇情况进行的核查，包括对定点医疗机构、定点零售药店履行医疗保险合同情况及个人门急诊报销等情况进行检查，督促其认真履行合同，严格按规定执行，对弄虚作假骗取医疗费的行为予以制止和纠正。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系二、医保稽核的内涵1．医保稽核的目的•医保稽核的目的是维护国家和地方政府有关医保的政策法规，查处违规行为，确保医保保费应收尽收，维护参保人员的合法权益，确保医保待遇严格按政策规定标准执行，确保医保事业的顺利发展。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系2．医保稽核的依据医保稽核的依据是国家和地方政府制定的各项医保政策法规、企业财务通则、会计准则、会计制度和劳动工资制度等。其中，国家和地方政府制定的各项医保政策法规是医保稽核的主要依据。它是医保经办机构实施稽核、审理定型和对违规行为进行处理的重要依据。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•医保稽核的主要依据包括三个层次：•第一个层次是法律依据，医保作为广大职工的一种基本福利，适用于《劳动法》；•第二个层次是法规依据，医保作为社会保险的一种，适用于《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险稽核办法》（以下简称《稽核办法》）等；•第三个层次是政策依据，即国家和各级劳动部门制定的关于医保的基本政策规定，包括《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围和》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》、《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》等。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系3．医保稽核的主体•医保稽核的主体是医保经办机构，即医保基金管理中心。•医保中心代表国家行使稽核权利，依据国家有关医保的法律法规及相应政策规定，对参保单位的参保人数、缴纳保费及代扣代缴情况、医保基金的支付情况等进行监督检查，体现了参保人员的根本利益，具有强制性的特征。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•医保稽核主体有三个层次的含义：•第一个层次是县级以上医保经办机构；•第二个层次是县级以上医保经办机构的稽核部门；•第三个层次是医保经办机构的稽核人员。然而，三个层次的主体在实施医保稽核管理的具体活动中有着不同的地位，承担不同的责任。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•县级以上医保经办机构–是负责承办医保具体业务的法定机构，是在国家登记机关依法注册设立并能够独立承担民事和刑事责任的法人组织。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•县级以上医保经办机构的稽核部门–是医保经办机构内部指定承办医保稽核业务的内设部门，其各项工作和业务活动向医保经办机构负责，对外不承担法律责任。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•医保稽核人员–是与医保经办机构正式建立人事关系或人事合同关系并具体从事医保稽核业务工作的专业人员，其各项工作向所在医保经办机构和稽核部门负责，对外不独立承担法律责任。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系4．医保稽核的客体•医保稽核的客体–是参保单位及参保个人履行足额缴纳医保保费情况、代扣代缴职工个人缴费情况以及享受医保待遇情况。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•参保单位和个人的缴费行为与参保单位的职工人数、工资支出及职工个人的工资收入是紧密联系在一起的。享受医保的待遇标准与其缴费时间、缴费金额、标准也是紧密相连的。–因此，医保稽核就是对参保单位的参保人数、工资支出及其缴费情况、参保职工工资收入及其职工个人缴费情况、医保待遇是否符合规定等进行稽核。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系三、医保稽核与医保基金监督的关系•相同点是：–二者均属社会保障范畴，都是依据劳动保障的政策、法规进行工作，从根本上维护保护国家和广大职工的合法权益。•不同点：–但从微观上看，二者有不同的主体地位、工作规范、工作对象、工作内容和目标任务。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•1．工作的主体地位不同。•医保稽核的主体是医保经办机构；医保基金监督的主体是劳动保障行政部门。•2．工作的规范要求不同。•医保稽核的工作规范主要是依据《社会保险稽核办法》；医保基金监督的工作规范主要是依据《社会保险基金行政监督办法》。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•3．工作的主要对象不同。•医保稽核的对象是参保单位及个人、依法享受医保待遇者；医保基金监督的对象是医保保费征收机构、医保基金发放机构、医保基金管理机构和运营机构。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•4．工作的主要内容不同。•医保稽核的主要内容是医保保费征缴情况和医保基金支付情况。医保基金监督的主要内容是医保基金收入户、医保基金支出户、医保基金财政专户及其他与医保基金有关的帐户收支和结余情况，包括医保基金预算执行情况及决算，医保基金的征收、支出及结余情况。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•5．工作的目标任务不同。•医保稽核的目标任务是通过揭露参保单位隐瞒参保人数、缴费基数、少缴医疗保险费、参保单位或个人弄虚作假骗取医保基金等问题，以更好地贯彻医保政策，保护国家和广大职工的合法权益，确保医保保费应收尽收，避免或减少医保基金的流失；医保基金监督的目标任务是规范和化解医保基金管理风险，保障医保基金的安全与完整。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系四、医保稽核的分类•医保稽核按照不同的分类标准可以分为不同类型的稽核。•按照稽核内容的不同，可以划分为医保保费征缴稽核和医保基金支付稽核。–该分类是目前医保基金稽核的主要分类方式。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•按照稽核形式的不同，医保稽核可以分为日常稽核、重点稽核、举报稽核。•按照稽核实施的地点不同，可以分为实地稽核和书面稽核。•按稽核时机的不同，还可以划分为事前稽核、事中稽核、事后稽核和后续稽核。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系五、医保稽核的特点•1．医保稽核必须遵循独立性原则•所谓独立性原则，是指稽核部门依照法律规定独立行使稽核权力，不受其他机关、企业社团和个人的干预。独立性原则确保了稽核的严肃性、强制性、权威性和有效性。–主要体现在两个方面：一是稽核部门与稽核对象、其他机构既要密切合作，又要划清职责界限，互不干涉、越位；二是稽核部门对参保单位和定点机构执法时，不能受其他机构、个人的左右，应保持相对的独立性。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系2．医保稽核具有一定的专业性•医保稽核是一项专业性很强的业务工作。与医保其他业务环节相比，医保稽核人员不仅需要熟练掌握有关医保的各项法律、法规、政策及医保业务管理的各项规范，而且还需要具有其他多个专业的知识和技能以及更高要求的职业道德素质。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系3．医保稽核具有公正性•所谓公正性，是指稽核部门在履行稽核职能时，应以客观事实为依据，以法律法规为准绳，综合运用行政、经济和法律手段，对参保单位和定点机构的违规违纪行为予以稽核。稽核部门应按客观、公正、公开的原则，提高稽核的透明度，对稽核主体、对象、目的、手段和程度作出统一规范，使被稽核者充分了解自己的权力和义务，自觉地依照法律办事。稽核人员不得参与参保单位及定点机构的管理运营活动，如有利害关系和亲属关系，应以回避。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系4．医保稽核具有一定的科学性•医保稽核是一个不断发展和完善的系统工程。它涉及稽核的组织体系、稽核方式体系、法律体系等，这些体系必须以科学性为原则，才能达到稽核的目标。稽核部门必须运用先进的科学技术手段，建立健全法律体系和稽核评估体系，不断提高稽核的质量和效率，推动医保稽核工作迈向更高的层次和水平。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系六、医保稽核的程序•第一阶段：稽核工作准备阶段•稽核工作准备是指医疗保险经办机构的稽核部门，按预定计划或受理举报后，为实施稽核而进行必要的准备。稽核工作准备阶段的工作内容包括：编制稽核工作计划、确定稽核对象、制定和熟悉稽核行动方案、通知被稽核对象。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•1.编制稽核工作计划•编制稽核工作计划是指针对一个时期稽核工作预期目标而进行的策划。科学编制稽核计划对于有效完成稽核任务具有十分重要的作用。稽核计划可分为年度计划、半年度计划和季度计划。通常，稽核计划要明确稽核目的、总体目标、任务内容、完成时限及主要措施等。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•2.确定稽核对象•不同时期有不同的稽核重点，其稽核的对象也有所侧重。确定的稽核对象是否具有针对性、代表性，对于提高稽核质量至关重要。根据稽核工作计划，对稽核单位当年医保保费缴纳以及对保费的支付进行汇总、分析，对出现疑点的单位，督促单位进行自查。在被稽核单位自查的基础上，稽核部门应按计划选择确定辖区内被稽核单位具体名册。选择单位可以采用重点（指定）核查和随机抽样的方式。对于所受理的单位或个人有关医保保费缴纳及支付方面的举报，医保经办机构稽核部门应及时受理并做好相应的准备工作。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•3.制定和熟悉稽核行动方案•确定稽核对象后，应周密制定稽核行动方案，这一步是稽核取得有效成果的重要保证。稽核行动方案应着重明确稽核项目、稽核人员、工作步骤和保障措施等。制定稽核行动方案后，稽核人员应准备相关资料，如有关政策规定、有关统计数据和年检信息等；了解被稽核单位的情况。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•4.向被稽核单位发出《医疗保险稽核通知书》•稽核人员在熟悉稽核行动方案后，应以医保保险经办机构的名义向被稽核单位发出《稽核通知书》，一般应提前3天将稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的相关资料等事项告知被稽核对象。通知还应注明稽核机构和稽核人员的联系方式，在规定的时间内被稽核对象不反馈情况，视为无意见，稽核如期进行。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•有下列特殊情况的，可以不事先通知被稽核单位：（1）曾在信用信息中留有不良记录，被举报有违规行为的单位；（2）稽核部门已有证据认为单位有违规行为的；（3）稽核部门认为事先通知被稽核单位有碍稽核活动的。•根据规定，需要稽核人员回避的，或被稽核单位要求稽核人员回避的，应向医保经办机构提出申请。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系第二阶段：稽核实施阶段•稽核实施阶段，是指稽核部门具体调查取证的阶段，是整个稽核工作程序中最重要的关键环节。实施稽核既可采用报送稽核，也可进行实地稽核。实施稽核应有两名或两名以上人员共同进行，并出示本人相关证件，如《社会保险审计检查证》，或《劳动监察证》和《稽核通知书》副本。稽核人员在实施检查时应向单位有关人员宣传基本医疗保险相关规定和缴费基数或支付的核定标准。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•稽核人员执行公务时应注意：1.稽核人员应当自觉遵守国家的法律法规，不得干扰单位正常的生产、经营、工作秩序。2.稽核人员不得泄露被稽核单位的商业秘密及个人隐私。3.不参与被稽核单位组织的与稽核工作无关的其他活动。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•根据稽核工作要求，稽核人员可以通过录音、录像、照相和复制、摘录等方式获取与稽核事项有关的相关资料和数据，要特别注意收集反映单位委托的资料或有疑问的材料。对摘抄、复印的资料或数据，应由被稽核单位有关人员签字确认，加盖单位公章。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•在稽核实施过程中，稽核人员可根据需要做好稽核询问笔录。询问对象一般应为单位法人代表、劳动工资负责人或其他稽核需要询问的当事人。询问时，稽核人员应告知本人身份、稽核事由、稽核要