小细胞肺癌研究进展及与鳞癌和其他非小细胞肺癌(NSCLC)的鉴别诊断

小细胞肺癌研究进展及与鳞癌和其他非小细胞肺癌（NSCLC）的鉴别诊断Updateonsmallcellcarcinomaanditsdifferentiationfromsquamouscellcarcinomaandothernon-smallcellcarcinomas.WilliamDTravis.ModernPathology(2012)25,S18–S30小细胞肺癌（SCLC）占所有肺癌的14%，美国每年新诊断的病例超过30000。基于其特征性的临床特点、对特定化疗的反应，遗传学特征和非常可靠的病理学诊断，SCLC是肿瘤学领域中非常独特的恶性肿瘤之一。一、SCLC分类的历史教训自从1962年Kreyberg提出燕麦细胞和多角形细胞类型以来，SCLC的组织学亚型分类发生了重要变化。其中，1981年WHO分类创造的“中间型”这一亚型是个失败。因为（1）临床医生无法明确到底是SCLC或者NSCLC；（2）病理专家之间的诊断重复性很差；（3）不清楚与这一类型相对应的临床应用。一直有少数疑难SCLC病例难以分类，而目前的分类只有两种亚型：纯粹的SCLC和复合性SCLC。病理学家需要尽可能做出SCLC或NSCLC的诊断。如果在一个疑难病例中存在诊断困难，该疑问应该反映在诊断附加的评论中。二、SCLC组织学特征光镜下，SCLC细胞体积小，圆至梭形，缺乏胞浆，精细的颗粒状核染色质，核仁缺乏或不明显，常见核型。挤压的人工假象可导致核染色质的拖尾或流水样改变，常见广泛坏死。核分裂指数高，平均80/2mm2。在小活检中，由于样品有限可能难以确定核分裂，也可能缺少坏死。肿瘤常呈弥漫片状，或菊形团样、外周栅栏状、器官样巢状、流水状和缎带状排列。在坏死区域常见由于坏死瘤细胞的DNA溢出，呈嗜碱性膜状附着于血管壁上(Azzopardieffect)。松散的生长模式可能提示恶性淋巴瘤，尤其浸润至纵膈脂肪组织时。罕见情况下可出现假乳头状生长模式，这是由于血管旁瘤细胞仍然存活，而其余瘤组织已经坏死所导致的假象。如果出现非常显著的神经内分泌癌形态，并不能排除SCLC的诊断。如果SCLC的形态学很单一，就被简单的分类为小细胞癌。小活检和细胞学标本也可以确诊SCLC。事实上，在某些病例中，细胞学比活检组织能更可靠的做出诊断。在活检组织中，最重要的染色是高质量的HE染色。三、复合性小细胞癌在组织学上，定义一个肿瘤为复合性小细胞和大细胞癌，指的是肿瘤含有SCLC和至少10%较大的细胞（形态学上可明确为非小细胞癌）。在复合性SCLC和大细胞癌（要求大细胞的数量最少不低于10%）之外，可有复合性SCLC和鳞状细胞癌以及腺癌（不要求最低限度的比例）、梭形细胞或巨细胞癌。复合性SCLC的检出率取决于肿瘤大小、组织切片的数量、标本类型（尸检、外科切除或小活检）和判断的差异。在一系列外科切除的病例中，Nicholson发现有28%为复合性SCLC，其中16%为大细胞癌，9%为腺癌，3%为鳞状细胞癌。在切除的标本里因为得到了更好的固定，SCLC肿瘤细胞比小标本的肿瘤细胞显得要大一些。四、免疫组化尽管免疫组化有助于SCLC的诊断，但最重要的染色是高质量的HE染色。事实上，大多数病例仅基于HE切片而不需要免疫染色，就能做出诊断。因此，只有在有疑问的病例中才需要免疫组化染色。PCK（AE1/AE3）染色有助于确认肿瘤是癌而不是淋巴病变。在SCLC的诊断中，CK7和CK20分别只有50%和不到10%的表达率，并不是很有用的CK标记。最有用的NE标记包括CD56、CgA和SyN，最好做为一组标记使用。约2/3的SCLC的CgA和SyN是阴性，而CD56接近90%~100%病例阳性。SCLC可出现弥漫强阳性的NE标记表达，如果形态学能够确诊，特别是肿瘤有高核分裂率和/或增殖指数，这种免疫组化的表达就不能支持类癌的诊断。SCLC也可出现NE标记局灶或弱的表达，以及可能只有一个或两个标记阳性。在不到10%的病例中，所有的NE标记可能均为阴性，如果形态学支持，就可以诊断SCLC。TTF-1可表达于70%~90%的SCLC中，也可以表达于44%~80%的肺外小细胞癌。因此，并不有助于确定小细胞癌的原发部位。SCLC的增殖率很高，Ki-67平均70%~90%阳性。在所有NE标记和TTF-1阴性的病例中，当角蛋白阳性而鳞癌标记如p63阴性时，要排除淋巴瘤、恶黑和基底细胞样癌。由于HE染色质量不佳而导致形态学信息模糊时，阴性免疫染色或对照片的结果可以重现该信息。尤其是阴性免疫染色有助于评价核细节和计数核分裂。五、鉴别诊断SCLC的鉴别诊断包括NSCLC（包括大细胞癌或基底细胞样鳞状细胞癌），恶性淋巴瘤、慢性炎症、其他肺神经内分泌肿瘤（包括类癌和大细胞神经内分泌癌）、恶性黑色素瘤、乳腺或前列腺转移癌以及其他部位的转移性神经内分泌癌。事实上几乎所有病例，即使只有很少的肿瘤组织或细胞学样品，都可以可靠的做出SCLC的诊断。在不确定的病例中，组织形态提示为SCLC，但又不能明确诊断时，使用“符合小细胞癌”的术语有助于与临床医生的沟通，使他们理解组织有限而不能做出明确的诊断。由于SCLC和NSCLC患者的治疗进展如此不同，病理学家在诊断肺活检标本时常常被问到的就是肿瘤是SCLC还是NSCLC。由于需要与SCLC进行鉴别的大细胞癌和LCNEC很类似，这两种肿瘤与SCLC的区别之处不能仅仅依赖于单一的组织学特征，如细胞大小或核仁，而应该综合考虑多种其他特征，包括核/浆比例、核染色质，核仁，核型，细胞形态（梭形或多角形）和苏木素血管染色。在5%~7%的病例中，可能出现不同病理学家之间对SCLC或者NSCLC诊断的不一致性。一些因素可导致这种判断差异，包括小的挤压活检标本、缺血性改变、固定不良和切片过厚或过染导致的组织切片质量不佳。在一些病例中，通过重切蜡块并进行高质量的HE染色可以解决这些问题。如果遇到困难病例，可求助于当地会诊专家，如果条件有限，可进行市外会诊。SCLC的细胞形态有一个谱系，包括接近大细胞癌大小的较大细胞，这种病例在1981年WHO分类中被视为中间亚型。但是，该术语不再被使用。形态学信息显示了细胞大小从最小的SCLC到大细胞癌的一个连续谱系。因此，当肿瘤细胞的大小处于SCLC和大细胞癌的灰区时，无法通过单纯判断瘤细胞大小来鉴别，而需要使用多种形态学标准。一个实用标准是SCLC的细胞应该不超过2~3个静止淋巴细胞的大小。活检标本的大小也会对肿瘤细胞大小有影响。一组数据显示在较大的标本中，尤其是开放性肺活检的SCLC的细胞较大。由于超过90%的病例是小活检标本来诊断SCLC，大多数病理学家不习惯在切除标本中进行诊断，在观察固定良好的开胸活检标本时要考虑到较大细胞SCLC的可能。大细胞或鳞状细胞的基底样亚型可成为SCLC的一个鉴别难点。SCLC和大细胞癌的形态学标准有助于鉴别诊断。最有用的组织学特征是SCLC更常见片状生长，呈流水样，而基底细胞样癌更倾向于显示基底膜样或促结缔组织增生性间质。免疫组化标记包括基底细胞样癌表达鳞癌标记如p63，而SCLC表达TTF-1或神经内分泌标记。六、SCLC的诊断陷阱在SCLC的诊断中存在大量陷阱。包括缺乏细胞学-组织学联系、挤压的人工假象、Merkel细胞癌，PNET，角蛋白阴性的SCLC，化疗后SCLC增殖率下降以及复合性SCLC和大细胞癌。细胞学很容易诊断SCLC；因此，将该结果与任何可能同时进行的活检标本结果进行联系是很重要的。常常在遇到诊断困难的活检标本时，基于细胞学样本更容易做出诊断。如果两者结果难以吻合，就可能出现一个标本诊断SCLC，而另一个标本诊断NSCLC的情况。在小的经支气管或纵膈活检标本中常出现挤压的人工假象，使得病理判读非常困难。SCLC的瘤细胞倾向于显示流水状假象，但这种假象也可出现于NSCLC、类癌、淋巴瘤和慢性炎症中。小淋巴细胞性淋巴瘤或慢性炎症可导致淋巴细胞的浸润，由于其松散的生长模式，可与出现上皮成簇和核型的SCLC鉴别。幸运的是，有助于诊断SCLC的关键免疫组化标记就算在小的挤压标本中也能表达，包括角蛋白、CgA、CD56、Ki-67，TTF-1和CD45。这些染色能够解决大部分挤压标本的鉴别诊断问题。在挤压标本中Ki-67对鉴别类癌和SCLC尤其有帮助，有丝分裂特异性标记抗磷酸化组蛋白H3也可能有帮助，但其在小的挤压标本中的作用还需要确定。偶然情况下，需要排除Merkel细胞癌或PNET。尤其是一个不吸烟的年轻患者，显示皮肤病变或胸壁受累时，就需要首先考虑排除这些肿瘤。形态学上，与SCLC相比PNET的瘤细胞更为松散，而核分裂率相对较低。PNET通常角蛋白阴性或弱阳性，CD99强阳性。而SCLC通常pCK和TTF-1阳性，CD99阴性或弱阳性。在转移病例中，与Merkel细胞癌的鉴别会存在困难，但Merkel细胞癌通常CK20阳性，TTF-1阴性，可表达神经丝蛋白。形态类似SCLC而角蛋白阴性的肿瘤应该考虑恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、挤压的类癌和PNET。淋巴细胞标记物（CD45或CD20）、黑色素瘤标记物（S100，HMB45）、Ki-67和CD99染色分别有助于鉴别诊断。罕见遇到角蛋白阴性的SCLC，当其他肿瘤的鉴别诊断都排除后，除CK7/CK20以外，加做其他的角蛋白抗体染色可能有用。当所有角蛋白都阴性时，如果形态学典型，而其他肿瘤都排除了，TTF-1和NE标记的表达有助于SCLC的诊断。化疗后，SCLC的增殖率可能显著下降，更接近于类癌。在这种接受新辅助化疗的患者中，经化疗后切除肿瘤进行病理诊断时，可成为一个诊断陷阱。在SCLC、大细胞癌或LCNEC的鉴别诊断中，复合性SCLC和大细胞癌成为一个挑战。由于接近10%的外科切除标本为复合性SCLC和大细胞癌，这个问题就很重要了。在这种病例中，肿瘤切片的全貌和所有细胞成分都应该观察到。在大多数复合性肿瘤中，SCLC的成分是主要的。由于SCLC成分的存在将决定患者的治疗方案，病理学家最重要的决定是确定是否存在SCLC成分。罕见情况下是在不吸烟的患者中见到SCLC，诊断需要非常仔细，需要做系列免疫组化染色以排除淋巴瘤、黑色素瘤、类癌和PNET。如果证实了SCLC的诊断，就需要考虑非常少见的一种可能：SCLC伴有复合性腺癌成分。不断有个案报道显示这些病例存在的EGFR突变，使得患者可接受酪氨酸酶抑制剂的治疗。七、肺其他神经内分泌肿瘤SCLC属于肺神经内分泌肿瘤的谱系。在切除的肺癌中LCNEC占3%，类癌占所有浸润性肺癌的1%~2%，其中10%为不典型类癌。这些肿瘤的重要性远远超过其较低的发病率，因为它们常常需要与更常见的SCLC进行鉴别诊断。由于存在临床、流行病学、病理学和分子特征的巨大差异，类癌与高级别SCLC以及LCNEC关系不大。NE肿瘤谱系生物学行为的差异体现在生存率的差异上。超过90%的典型类癌达到5年生存，而不典型类癌降到40%~60%。LCNEC的生存信息主要来自外科切除病例的研究，显示与SCLC类似的不良预后。但是，最近从SEER数据得到的针对1211例LCNEC的分析提示，在接受决定性手术而没有放疗的患者中，与SCLC相比，LCNEC可能有更乐观的总生存以及肺癌特异的生存。这些数据提示与SCLC相比，LCNEC的生存更类似其他大细胞癌，这些结果支持将这种肿瘤视为大细胞癌的一个亚型。在SCLC和LCNEC以及类癌之间的另一个流行病学差异是前者与重度吸烟有强相关性，而典型类癌和不典型类癌中这种相关性弱。八、大细胞神经内分泌癌LCNEC是一种高级别非小细胞神经内分泌癌，符合以下标准：（1）神经内分泌形态：器官样，栅栏状、小梁状或菊形团样生长模式；（2）非小细胞的细胞学特征：体积大，多角形，核/浆比例低，粗糙或泡状核染色质，常有核仁；（3）高核分裂率（≥11/2mm2），平均60/2mm2；（4）常见坏死；（5）免疫组化神经内分泌标记至少一个阳性，或电镜观察有神经内分泌颗粒。由于细针穿刺或支气管镜活检标本缺乏足够样品，非常难以确定神经内分泌的形态学特征，导致