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上海市闵行区中心医院教案（首页）主讲人：张秋玲日期16/4/27名称气胸学时0.5学时学习目的1.熟悉气胸的定义、分类、病因2.了解气胸的病理生理3.掌握气胸的临床表现4.了解气胸的辅助检查5.熟悉气气胸的处理原则6.掌握气胸的护理诊断7.掌握气胸的护理措施8.熟悉气胸的健康宣教重点1.气胸病人的临床表现2.气胸病人的护理诊断和护理措施难点气胸病人的病理生理。教学方法课堂讲授法教具多媒体教学过程及时间1.气胸的定义、分类、病因（5min）2.气胸的病理生理（5min）3.气胸的临床表现（3min）4.气胸的辅助检查（1min）5.气胸的治疗原则（6min）6.提出护理诊断（2min）7.护理措施（6min）8.健康宣教（2min）思考作业气胸的护理措施？气胸的健康教育？上海市闵行区中心医院教案（教案）主讲人：张秋玲讲课人张秋玲职称实习生教研室外四教学时数0.5学时授课题目气胸教学对象实习生授课地点外四教学方式课堂讲授重难点重点：气胸的临床表现、护理诊断、护理措施难点：气胸的病理生理主要教学内容气胸1定义：胸膜腔内积气根据胸膜腔的压力情况可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。气胸的形成多由于肺组织气管支气管食管破裂，空气逸入胸膜腔或因胸壁伤口穿破胸膜，外界空气进入胸膜腔所致分类及病因：闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于肋骨折断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。开放性气胸：多并发于刀刃锐器或弹片火器等导致的胸部穿透伤。张力性气胸：主要是由于较大的肺泡破裂，较深较大的肺裂伤或支气管破裂。2、病理生理1）闭合性气胸空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不在进入胸膜腔，胸腔内负压被抵消，但胸膜腔内压仍低于大气压，使伤侧肺部分萎陷，有效气体交换面积减小，影响肺的通气与换气功能。2）开放性气胸胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通，外界空气可随呼吸自由进入胸膜腔。纵隔扑动(mediastinalflutter)吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位;呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。3）张力性气胸吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入气道排出。胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高,使患侧肺萎缩，纵膈向健侧移动，健侧肺组织受压，影响呼吸、循环功能。3、临床表现1）闭合性气胸症状：1.胸痛、胸痛，2.呼吸困难体征：患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；呼吸活动度降低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至消失2）开放性气胸症状：明显呼吸困难，鼻翼煽动、口唇发绀，部分病人血压降低，甚至休克。体征：胸壁上有开放性创口，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出特殊的嘶嘶响声（胸部吸允伤口），气管、心脏向健侧移位；患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失3）张力性气胸症状：呼吸极度困难、烦躁、惊恐或神志不清，严重者可昏迷、休克体征：患侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音；呼吸幅度减低，听诊呼吸音消失；气管向健侧移动，颈静脉怒张，多有下气肿。4、辅助检查1）影像学检查胸部X线检查显示不同程度肺萎陷和胸膜腔积气、积液，也能显现出气管和心脏等纵隔内器官向健侧移位。2）诊断性穿刺明确有无气胸存在，亦能抽出气体降低胸腔内压，缓解症状。5、处理原则不同类型气胸的处理1）闭合性气胸小量气胸不需治疗，可于1-2周内自行吸收。大量气胸，需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行胸膜腔引流术，促使肺及早复张，同时应用抗生素预防感染。2）张力性气胸迅速排气减压:降低胸膜腔内压力。可于第二肋间锁骨中线附近插入粗针头，将张力性气胸转变为小面积的开放性气胸。胸腔闭式引流:目的是排除其体，促进肺膨胀，放置引流管的位置是在积气最高点。剖胸探查:胸腔闭式引流后持续有大量气体排出，肺不能复张，应疑有严重肺裂伤或支气管断裂，尽早作剖胸探查术。预防感染：术后继续胸腔引流和抗生素治疗。3）开放性气胸紧急封闭伤口:极小的开放性气胸，伤口覆盖无菌敷料。对于大的开放性气胸，在病人用力呼气末，立即用大块凡士林纱布或无菌厚敷料严密封盖伤口，包扎固定，克服纵隔摆动。行胸腔穿刺抽吸减压：暂时解除呼吸困难。安置胸腔闭式引流：清创缝合胸壁伤口，积极控制感染。开胸探查：剖胸探查若病人有活动性出血、胸内异物存留、横膈破裂或疑有胸腹腔内脏损伤,则必须开胸手术探查。预防和处理并发症：吸氧，补充血容量，抗生素预防感染。胸腔闭式引流1）目的排出胸腔内的积气、积血和积液，恢复和保持胸腔内负压，维持纵隔的正常位置，促使患侧肺迅速膨胀，消灭残腔，防止感染。2）适应证中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者气胸、血胸或脓胸要持续排气、排血或排脓者切开胸膜腔者3）定位气体多向上积聚，以在前方上部胸膜腔引流为宜，常选前胸壁锁骨中线第2肋间液体处于低位，一般选在腋中线和腋后线之间的第6-8肋间插管引流脓胸选择脓液积聚的最低位置进行置管。6、护理诊断气体交换受损与胸部疼痛、肺萎缩有关急性疼痛与组织损伤有关潜在并发症：胸腔或肺部感染7、护理措施1）非手术治疗的护理现场急救：对开放性气胸，立即用敷料封闭伤口；闭合性或张力性气胸积气较多者，应立即协助医生行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。保持呼吸道通畅：吸氧，气管插管或气管切开给氧，吸痰或呼吸机辅助呼吸。缓解疼痛：咳嗽时指导病人双手按压患侧胸壁；必要时遵医嘱给予止痛药。动态观察病情变化：观察血压、心率、意识变化；有无气促、呼吸困难、发绀或缺氧等症状；有无气管移位或皮下气肿等。预防感染：遵医嘱使用抗生素。2）手术治疗的护理术前评估、准备：一般情况，疾病、既往史，输液管理、血型、交叉配血及药物过敏试验、术前备皮等。术后评估、护理：了解术中情况：手术、麻醉方式、术中出血、补液等情况；术后生命体征观察、引流情况；胸腔闭式引流护理。胸腔闭式引流的护理措施保持管道的密闭和无菌有效体位即取半卧位维持引流通畅：水封瓶液面应低于引流管胸腔出平面60cm，不应高于患者胸腔，防治逆行感染，定期挤压。妥善固定，防止滑脱观察引流色、质、量并记录脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置拔管指征：48-72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml,X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎1d。拔管后观察：病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。8、气胸的健康教育1）指导病人腹式呼吸和有效咳嗽，出院后仍应坚持。2）置管期间在床上翻身活动注意勿压住管道，防止管道滑脱。3）拔管后24小时，尽早下床活动。4）饮食营养丰富，易消化，避免刺激性食物。避免烟酒刺激，注意休息。5）保持精神愉快，情绪稳定。6）注意室内空气，开窗通风，预防上呼吸道感染7）保持大便通畅，不提重物和屏气，出院后忌做重体力劳动，防止气胸复发。8）定期复诊胸部损伤严重病人出院后定期来院复诊，发现异常及时治疗。伴肋骨骨折术后三月复查X线检查，了解骨折愈合状况。12、提问1）胸腔闭式引流护理要点?2）胸腔闭式引流置管位置?