第六章人身保险(案例完全)

第六章人身保险人身保险的含义人身保险的种类第一节人身保险的含义及种类一、人身保险的界定（一）概念：以人的身体或者生命为保险标的，保险人对被保险人的生命或者身体因遭受事故、意外伤害、疾病、衰老等原因导致死亡、伤残、丧失工作能力或者年老退休负责给付保险金。1、人寿保险2、意外伤害保险3、健康保险（二）按投保的风险划分人身保险的特点：1、人身保险是一种定额保险合同。2、保险利益是以人与人关系来确定的。3、具有长期性。4、生命风险的相对稳定性5、寿险保单的储蓄性第二节人身保险特别条款一、不可抗辩条款又称“不可争条款”，或“两年后不可否定条款”。法律规定，保险人只能在合同生效后的一定期限内（通常为两年），以此为由行使合同解除权，超过抗辩期限，保险人不得主张解除合同。我国《保险法》只规定被保险人的年龄。健康方面由保险合同作特别约定。案例2005年10月，林某因患肺气肿办了提前退休手续。2006年4月投保人身保险，保额为5000元，健康询问栏中填写了“健康”字样。2009年肺心病死亡，林某之子申请理赔。保险公司如何处理？分析（1）不可抗辩条款指在人寿保险和健康保险合同中，投保人未履行如实告知义务而订立合同，经过一定期限（一般为两年）后，保险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合同或拒绝承担保险责任。一般而言，该条款适用于年龄和健康方面。分析（2）国外许多国家规定对健康的未告知只要过了一定期限，保险人就将丧失保险合同解除权。但在我国《保险法》中，只对年龄误报有明确说法，对健康状况不如实告知还没有明确法律依据。本案可按保险条款的约定处理：被保险人在投保前已患有的疾病属于除外责任，保险公司拒赔有其法律依据。二、宽展期限条款宽展期限条款又称“迟交宽限条款”。我国《保险法》第五十八条规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定的期限60日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少金额。”即宽展期限为60日。三、中止、复效条款中止、复效条款又称“两年内复效条款”。我国《保险法》第五十九条第一款规定：“依照前条规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起两年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”案例罗某投保一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为2007年3月1日。因罗某未履行按期缴纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于2008年5月2日中止。2009年5月1日，罗某补缴了其所拖欠的保险费及利息，双方协商达成协议，此合同的效力恢复。2009年10月10日，罗某自杀死亡，其受益人向保险公司提出给付保险金的请求。保险公司认为保单复效后合同效力应从复效日即2009年5月1日算起。问：保险公司是否理赔？分析（1）我国《保险法》第65条规定：以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。分析（2）根据《合同法》的相关原理，合同效力“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补缴了保费及利息后合同效力恢复，所有原条款包括自杀条款在内，在没有特别约定情况下，其效力应该回溯到原始状态。分析（3）本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立之日算起，本合同已满两年期限，保险公司应当理赔。四、不丧失价值任选条款人身保险都带有储蓄性质，投保人交纳保险费达一定年限以后，保险单便有相当的现金价值。这一现金价值虽然由保险人保管运用，但是所有权都属于投保方。因此，如果投保人不愿意继续投保而要求退保时，保险金所具有的现金价值并不因此而丧失。我国《保险法》第六十九条规定：“投保人解除合同，已交足两年以上保险费的，保险人应当自接到解除合同通知之日起30日内，退还保险单的现金价值；未交足两年保险费的，保险人按照合同约定在扣除手续费后，退还保费。五、年龄误告条款误告被保险人年龄的，应按真实年龄予以更正；若真实年龄超过承保年龄，合同无效，已缴保费无息返还投保人；若真实年龄小于最低承保年龄，合同自被保险人达到最低承保年龄时生效；若误报年龄大于真实年龄，造成保险费溢缴，应无息返还其溢缴部分保费；若误报年龄小于真实年龄，应补交欠交的保费及利息。我国《保险法》第五十四条规定：“投保人申报的被保险人的年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应交付的保险费，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保费比例支付。”六、自杀条款为了避免蓄意自杀者通过保险方式图谋保险金，防止道德危险的发生，人身保险合同一般都把自杀作为除外责任条款。我国《保险法》第六十六条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人在合同成立之日起两年内自杀的，保险人不承担保险金的责任，只退还保险金现金价值；自合同成立起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”案例王某，女，5岁。2010年9月10日由其母林某向保险公司投保了《少儿终身平安保险》，保险单载明生存受益人为王某，身故受益人为王某父亲。2011年6月7日晚18时许，王某在其母林某带领下，从所住楼房8层坠楼身亡，经公安机关调查取证认定母女系自杀。问：保险公司是否赔付？分析（1）我国《保险法》第65条规定：对以死亡给付保险金条件的合同所规定的时间为自成立生效之日起满2年后，若被保险人自杀，保险人可按合同给付保险金。分析（2）本案中，幼童的自杀行为并不满足上述规定。但本案中的被保险人为无行为能力人，被保险人的自杀并非为谋取保险金而是受其母亲引导的无意识行为，是由其法定监护人携同实施的，她也为受害者，因此为意外死亡，不能被认定为除外责任。保险公司应向其受益人给付死亡保险金。二、准备金计算（一）指将来给保险金的现值与将业净保费收入的现值之间的差额。将业给付保险金的现值随时间推移而增加，而将来净保费收入的现值随时间推移而减少，准备金是两者之差。一年定期保险的净保费正好足以给付年末死亡保险金——自然保费准备金计算（二）按照人寿保险均衡保费计划，合同早期缴付保险费高于死亡保险金，而后期缴付保险费不足以给付死亡保险金，早期超额或多余的保险费必须保持用于将来给付，形成了准备金。准备金=已收净保费总收入及利息收入之和-已给付死亡保险金准备金=将来可收取纯保费现值-将要给付的死亡保险金现值准备金计算（三）对于20岁男性被保险设计10年期的两全保险，保险金额为10000元，求得年净保费为879.8元,年利率为2%,并假设发出这种保单L20=9664994份，试计算第一年年末准备金。(生命表中D20=17300,L21=9647694)准备金计算（四）已收的净保费收入及其利息收入之和=9664994×879.8×1.02=8673328955.62生命表中D20=17300死亡保险金给付=17300×10000=173000000年末准备金=8673328955.62-17300000=8503028955.62元第一年年末生存人数等于第二年年初生存人数，L21=9647694，故每个生存者的准备金=881.3元现金价值指被保险人要求解约时，寿险公司应该退还给被保险人的部分责任准备金，但不会全部退还，按照计算准备金的方法，利用调整保费取代纯保费而得到的数值作为最小现金价值。原因：1、死亡逆选择增加2、影响保险公司资金运用，中途解约影响准备金投资利息3、摊还附加费用4、办理解约手续需要支付费用案例2009年3月，罗某为妻子杨某投保了保险金额为10万元的人寿保险，受益人为罗某。2011年2月，杨某与罗某离婚。此时，罗某为该保单已缴纳了两年保费，共计6200元。离婚后，杨某持有该保单并继续为该份保单缴纳一年保费，但保单未办理变更手续，2011年6月，杨某要求变更投保人和受益人，双方就该保单的权益问题发生争执。罗某认为该保单应属于夫妻共有财产，保单变更某应补偿其一半保费和一半保险金。问：保险公司是否支持此要求？分析（1）保单已缴纳的保险费所有权属于投保人，在保险事故发生之前，投保人可以随时要求退保，按保险条款的约定获得保险公司退还的保险费。分析（2）杨某的投保单投保人是罗某，所以已缴纳保费的所有权属于罗某，但由于已经缴纳的前两年的保费6200元是在夫妻关系续存期间缴纳的，属于夫妻共同财产。因此罗某有权获得3100元补偿。但杨某在离异后所缴纳的保费3100元应属于个人财产，罗某无权要求一半的补偿。分析（3）发生保险事故后，投保人保险费的所有权就消失，保单项下的财产权即保单所载明的保险金，保险金的请求权属于受益人。在保单持续有效的情况下，若发生保险事故时保单的受益人仍是罗某，则保险金归罗某。本案中未发生事故也未到满期给付，因此本案中保险金的请求权只是期待权并非既得权。但如果在保险事故发生前变更受益人，则罗某此项权利随之消失，保险金归变更后的受益人享有。第三节意外伤害保险一、人身意外伤害保险的含义1、含义：指被保险人在保险有效期内，因遭遇非本意的、外来的、突然的意外事故，致使其身体蒙受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同规定给付保险金的保险。2、“意外事故”的界定（1）非本意的。一般有三种形态：事故的发生是偶然的；发生的结果为偶然的；原因与结果均为偶然的。（2）外来的。“外来的”是指伤害是由被保险人自身以外的原因所造成的。（3）突然的。“突然的”是指意外伤害的直接原因是突然出现的，而不是早已存在的。强调的是事故的原因与伤害的结果有直接的因果关系，而不是长年累月形成的。判断：吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。因长期在有毒气体的车间工作，形成了职业病。案例赵某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。某天蒋某因支气管炎去医院求治，医院按照医疗规程操作进行青霉素皮试，结果呈阴性，然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，蒋某发生过敏反应，抢救无效死亡。医院出具死亡证明为：迟发性青霉素过敏。蒋某受益人向保险公司申请索赔。问：保险公司如何处理？分析（1）“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。本案中，注射青霉素导致过敏死亡符合“意外伤害”的含义。分析（2）就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时才构成保险责任。本案中，青霉素过敏是导致被保险人赵某死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。赵某因青霉素过敏反应导致死亡符合“意外伤害”的因果关系。分析（3）《个人意外伤害保险标准条款格式》第4条责任免除的第8项条文规定：被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物“即由此原因导致被保险人死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。反面理解即为被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人要承担给付保险金的责任。保险人不仅要给付身故保险金，还要承担抢救期间的医疗费用。人身意外伤害保险特点1、只承担意外伤害责任，不承担因病死亡等责任；2、被保险人面临的风险程度不因被保险人的年龄、性别不同而有太大差异；3、费率厘定不以死亡表为依据，主要根据以往各种意外伤害事故发生概率的经验统计来确定；4、高龄者可以投保且不必体检。意外险保障项目1、死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。2、残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金。3、医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是作为意外伤害死亡残废附加险承保。4、停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。案例2007年1月7日晚，某学校学生张某被车撞伤。经当地交通管理部门裁决，此次事故车主负有全部责任。张某住院期间的医疗费用共计4500元，由车主全部承担，张某由于被撞落下轻度残疾，车主又另行支付了残废补助金2万元。