小骨窗经侧裂入路治疗基底节区脑出血

小骨窗经侧裂入路治疗基底节区脑出血河北大学附属医院郭毅教授我是今年十月份去俄罗斯做的这个报告，用的这套幻灯片，今天用的幻灯片+注释的方式给大家汇报脑内出血（IntracerebralHemorrhage，ICH）是指发生在脑实质内的出血，占所有脑卒中发病率的10-15%，由于其高发生率，高致死率及高致残率成为重要的公共健康问题。每年每10万人中大约10-30人发病。30天死亡率大约30-50%，存活下来的人中大多数存在明显的运动和认知障碍。ICH通常被称为“高血压脑出血”，ICH与高血压密切相关，但高血压是否作为出血的病因是有争议的，高血压只是ICH许多病因之一，至少35%的基底节出血原因不是源于高血压。50%ICH位于基底节区，最常见的出血部位是壳核。2013年11月在LancetGlobalHealth发表的文章中可以看出从1990年-2010年的20年间中国一直是出血性卒中的高发国家。当血管破裂血液溢出血管后，神经损伤的级联反应立即启动，在出血后的第一个小时，损伤主要是神经元和胶质细胞的机械破坏，随后继发性损伤启动，血肿周围的区域出现水肿、凋亡和坏死以及炎症细胞浸润，因此理论上，越早完整清除血肿，继发性损害越轻，可能会改善预后。但是，临床研究似乎并不支持这个观点，2010年美国AHA指南指出目前尚没有明确的证据显示超早期清除幕上血肿会改善功能预后或减轻死亡率，过早的开颅手术可能因再出血机会增高反而有害。今年发布的欧洲卒中指南的建议指出：没有证据支持常规手术干预与保守治疗相比可以改善预后，但早期手术也许对于GCS9-12分的病人有益。我们也没有什么明显有益的结论，因此我的报告主要集中在手术技术方面而非预后比较上，毕竟虽然众说纷纭，各门派都说自己技术高超，但仍无一致的能够公认的结论出现。我们的观点是早期由有经验的医师手术清除血肿可以明显减轻占位效应，降低颅内压，可能减轻继发性损伤。目前为止，ICH的手术方式有很多种，主要包括标准开颅手术、小骨窗开路手术、微创手术（硬通道、软通道、内镜）等，哪种是最佳方式争议很大。目前国际上正在进行两个临床试验，MISTIE（MinimallyInvasiveSurgeryPlusrt-PAforIntracerebralHemorrhageEvacuation）III期试验是一个国际性多中心临床试验，预计招募500名患者，于2013年启动，目的是明确ICH治疗中溶栓药物的安全性和长期有效性。而MISTIE得ICES亚组是用来明确内镜清除ICH的安全性。目前的现实情况是在同一个国家内不同地区之间甚至同一家医院的不同科室之间对于ICH治疗的态度也有很大差异。这是目前参加MISTIE的中心的分布图这是MISTIE的网页链接，有兴趣的可以参考我这里主要讲的是开颅手术清除ICH，不涉及锥颅或单纯内镜技术。无论是标准开颅还是小骨窗开颅均有两条途径达到血肿，即经皮层或经外侧裂。从这张图上可以看出两者的区别，经皮层入路需要大幅度调整显微镜以便能够直视下看到血肿边缘。对于ICH没有脑疝体征的病人我们倾向于小骨窗入路清除ICH，早期，我们通常采用经皮层，近年，我个人更喜欢经外侧裂入路。经外侧裂入路的体位与经皮层稍有不同，头向健侧旋转约30°，以便沿血肿长轴进入，而经皮层需要头旋转45°左右。切口有两种，一种是沿外侧裂体表投影的直切口，可以看到骨窗位置偏后，显露的是外侧裂的中外侧，而小弧形切口显露的是外侧裂的近端，骨窗位置偏前。我们通常采用额颞小弧形切口，可以根据需要调整切口的弧度和前后位置，但一般要比锁孔入路夹闭前循环动脉瘤的切口偏后些，大家可以比较下，幻灯片的下方是我们做的锁孔入路夹闭动脉瘤的切口这张图显示的是骨窗大小和位置，钻孔可以有两个部位，如果孔打在图上标记的第2个位置，其下方即为蝶骨嵴。以下以两个实际病例说明钻孔和形成骨窗的过程，第一个图是孔钻在切口侧，需要铣刀两次在蝶骨嵴处会合，形成小骨瓣。以下以两个实际病例说明钻孔和形成骨窗的过程，第一个图是孔钻在切口侧，需要铣刀两次在蝶骨嵴处会合，形成小骨瓣。这个图显示的是孔钻到蝶骨嵴上，铣刀一次成型，两种其实没有多大区在3DCTA上可以看到骨瓣下方显露的大脑中动脉（MCA）的范围。侧裂浅静脉的解剖有4种正常变异类型，A为无静脉，B为单支侧裂静脉；C为平行的双支侧裂静脉，D为复杂的侧裂静脉网络。通常在侧裂静脉的额侧进行分离，但对于C型静脉类型，有时在两根静脉之间分离是最容易的进入部位。（两张手术截图来自张洪钿医师，表示感谢）外侧裂的浅部分为一干三支，在翼点处，侧裂主干发出前水平支、升支和后支，侧裂的三支把额叶下部分为三个部分，即眶部、三角部和盖部，三支的交汇处即为所谓的“侧裂点”。侧裂点处侧裂相对较为宽大，无论ICH还是动脉瘤手术均可从该处开始分离。但因为在小骨窗的情况下，显露范围有限，很多情况下无法辨别外侧裂的几个分支，因此也有临床解剖研究显示从骨窗前缘后1.5cm处作为开始分离的部位。分离外侧裂后暴露岛叶，可以看到MCA的M2段的两支血管，通常在两支动脉血管之间做岛叶造瘘。外侧裂有四种形态，其中第一种常见于老年人，侧裂池宽大，利于分离。而后两种情况较为困难。在手术开始前如何预先判断该患者外侧裂是否容易分离是初学者最想知道的问题，术前通过观察对侧侧裂的形态可以做出初步判断，这两个病例是我初期做该入路的病例，如病例A，很易分离，而病例B则分离失败，转为经皮层入路，当然对于熟练者这应该不是问题。对于熟悉分离外侧裂的技术，初学者可以从标准开颅做起，标准开颅可以显露外侧裂全程，待熟悉该方法后可逐步转为小骨窗。清除血肿时有两种方式，使用脑压板，和不用脑压板牵开，应用脑压板的好处是防止清除血肿后脑组织塌陷，但相对而言，牵拉造成的创伤较大，岛叶皮层造瘘口也较大，目前均提倡无脑压板手术，因为双极和吸引器较细，对于脑组织的牵拉较小。清除血肿时遵循先软后硬，先中心后周边的顺序，逐步按顺序清除血肿，以免遗漏血肿和止血不彻底，原发出血部位常在血肿的内侧，正对视线处，除该部位常需电凝止血外，血肿腔的其他部分是由血肿推挤形成，多无活动出血或仅有少量渗血，一般无需电凝，反复冲洗后铺速即纱即可。早期我应用脑压板牵开操作现在则多数情况下不用脑压板这张截图不是太清楚，抱歉没做标记，双极对的是岛叶皮层，可以看到MCA的M2段已经进入血肿腔这张图我想重点说明，可以看到血肿表面有一层类似白膜的东西，是破碎的脑组织，看到这层“白膜”，意味着已经到达血肿边缘,注意避免再突破这个边界损伤血肿壁造成不必要的电凝烧灼我们在少数病例也尝试使用内镜辅助下清除血肿，但没有单纯内镜清除血肿的经验。虽然理论上不需将血肿清除彻底，而且各种书上均强调对于质地硬韧粘连紧密的血块尽量不去清除，但术中使劲操作中很难做到，一旦清除这样的血块后，常有明显的活动性动脉出血，需要电凝止血，但有时止血很困难，血管断端回缩，被迫反复电凝，导致术后出现梗死，如例1，而例2则未出现梗死。另一个术后常见的情况是再出血，无论哪种手术方式，均无法回避这个问题，也无法杜绝，一旦出现术后再出血，常常因为脑组织再次受创，脑水肿明显，需骨瓣开颅清除血肿的同时，辅以内减压或去骨瓣减压。对于小弧形切口的病例来说，在第一次手术时就应做好二次开颅的手术计划，该图显示的是两种延长切口的设计方案，我个人喜欢弧形形成大颞瓣的延长切口。只是直切口那种因为形成个三角口，我不太喜欢吸引器还是力量小一些的好,如果太大，我们在吸引器塑料管上剪一个口,减少吸力，如需增大吸力，用骨蜡封闭即可常见的出血点多位于血肿的内侧壁中后部我在美国UCSF参观看Dr.Lawton的一个后交通动脉瘤术中破裂，脑子被挤出来了，被迫做延长切口扩大骨瓣减压，只能带头发一起切了适应症：血肿30ml，没有瞳孔散大，不考虑动脉瘤或其他原因出血的血肿30ml，没有瞳孔散大，不考虑动脉瘤或其他原因出血的，我原来掌握的指征是只要没有瞳孔散大，基本都用这个入路ICH的分离侧裂不需要广泛分离侧裂，一般2cm以内即可大家可以看看这个链接，是我06年开始做经侧裂脑出血前后对于脑出血手术的一些体会发在丁香园上得一个帖子；切口选择：一般典型基底节区脑出血都是用小弧形切口做的优点：经过自然裂隙，减少脑组织损伤，可以沿血肿长轴清除血肿，直接看到出血点等缺点：可能手术时间延长，有损伤侧裂血管的风险不过经皮层常用的进入部位实际上也是在岛盖上造瘘，尤其是偏前造瘘的，途中可能遇到MCA的分支，很烦人，需要烧掉其实微创穿刺方法我也很喜欢，但目前现状是很乱，中国这么多病例，还得等美国的MISTIE结果，他们纳入500例需要很长时间，国内如果真有人领导做这个临床试验，很快就可完成，关键是质控问题...经侧裂入路做沿侧裂体表投影的直切口显露的就是侧裂的中远段，距离血肿会近一些，但侧裂不好分ICH手术的分离侧裂不用广泛开放侧裂，只在侧裂点附近开放大概2cm左右即可脑出血后如何判断稳定出血和进展性出血？动态CT来判断，目前还没有一个稳定的指标判断稳定出血和进展性出血；MISTIE的一个纳入标准就是术后6小时两次CT血肿量增大6ml小骨窗是多大？3厘米