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尤瑞克林挽救大动脉粥样硬化性急性脑梗死缺血半暗带病例的分享病历分享•患者：XXX，64岁，男性，汉族。•主诉：反复发作性左侧肢体麻木无力3天。•现病史：患者于2013年8月22日开始反复出现左侧肢体麻木无力，发作时左侧肢体几乎不能活动，每次发作持续约10分后可基本缓解，发作第3次后约8小时于8月25日来我院就诊，急诊CT未见出血，急诊以“TIA”收住我科。入科时见患者左侧肢体一般活动基本完全正常。•既往史：高血压，2型糖尿病多年，既往有吸烟史。病历分享病历分享入院时评分：NIHSS评分0分Barth指数100分ABCD2评分：6分（高风险35.5%）•溶栓前处理：阿司匹林肠溶片200mg+降纤酶入院约2小时后症状：言语不清，口角右歪，左侧肢体I级，左侧Babinski征阳性。再次评估：NIHSS12分病历分享血常规，肝肾功，凝血功能，血糖，常规心电图均基本正常。头颅CT病历分享T2DWIT1TW1TW2DWI头颅MRICBVCBFTTPMTT病历分享•PWI/DWI失匹配区域被认为就是病理生理变化过程中的缺血半暗带•功能ADC图谱：提示预测缺血核心梗死区73mm2，预测缺血半暗带面积190mm2MRIP病历分享立即给予静脉溶栓（阿替普酶50万U）溶栓后2小时：NIHSS评分6分溶栓后24小时：NIHSS评分2分。•溶栓后查体：言语略含糊，口角无歪斜，右侧肢体肌力V级，针刺痛觉略减退，右侧病理征（+）病历分享提示：右侧颈内动脉及右侧大脑中动脉中度狭窄（40%）颈部MRA头颅MRA后续治疗•建立侧枝循环——尤瑞克林0.15PNAqd*14天•抗血小板——拜阿司匹林100mgqd•调脂稳斑——阿托伐他汀钙片40mgqN•活血化瘀——疏血通注射液6mlqd•控制血压——氨氯地平片5mgqd•控制血糖——阿卡波糖片50mgTid•中医中药随访--3个月NIHSS评分0分未复发CBVCBFTTPMTTCBFCBVMTTTTP发病前CBVCBF缺血区灌注良好，侧枝循环建立TTPMTT发病前发病3月后定位定性诊断•定位诊断：右侧颈内动脉系统：患者左侧肢体偏瘫，考虑右侧基底节区或半卵圆中心。•定性诊断：脑梗死：患者急性起病，表现为中枢神经系统受累的症状和体征，病变范围符合脑动脉供血分布，症状持续不缓解，CT排除出血性卒中，故定性。•病因：中老年男性，有高血压，糖尿病史，合并长期吸烟史，均为动脉粥样硬化的危险因素，考虑病因为动脉粥样硬化。•发病机制：MRI示右侧大脑半球梗死灶，考虑为–混合型（CISS分型）–1)低灌注/栓子清除能力下降–2)载体动脉斑块阻塞穿支分析思考12如何评估侧枝循环建立？影像学如何指导临床治疗？患者治疗带给临床的启示？是否有大动脉闭塞？脑部血液灌注情况？介入治疗是否有指征？3侧枝循环的评价工具血管成像侧支循环的直接评估TCD：经颅多普勒超声CTA：CT血管成像MRA：核磁血管成像DSA：数字减(剪)影血管造影灌注成像侧支循环的间接评估CTP：CT灌注成像MRP：核磁灌注成像SPECT：单光子发射计算机断层成像术PET：正电子发射计算机断层成像术.神经影像学方面的进展评估血管有无狭窄DSACTAB超MRA.神经影像学方面的进展评估脑部血流灌注工具1.灌注成像可作为早期诊断脑缺血的影像学检查方法2.提供更多关于脑血流灌注的信息、评价缺血脑组织损害的程度,估计预后。3.CBV(脑血容量)CBF(脑血流量)TTP（达峰时间）MTT（平均通过时间）1.患者静脉溶栓后血管没有完全再通，但临床症状改善良好，如何解释？2.患者存在大血管狭窄，如何进一步评估及指导卒中二级预防？进一步的探讨分析再通与再灌注的关系未再通/有再灌注梗死面积较小梗死面积较大DAY3-5DAY3-5未再通/未再灌注侧枝循环的作用1.良好侧支循环能减小脑梗死体积，改善神经功能终点。2.充足的侧支血流灌注决定了缺血半暗带的生存能力。临床分析•我们认为，该患者的治疗中，静脉溶栓是成功的，静脉溶栓的部分血管再通效应为建立后期的侧支循环赢得了时间。•静脉溶栓只是治疗的开始，后继的观察和治疗很关键。•尤瑞克林在挽救该例大动脉粥样硬化性急性脑梗死患者的缺血半暗带中发挥了重要作用。•患者使用凯力康3月后复查MRIP检查显示缺血区血流灌注恢复良好，提示其侧枝循环建立良好。临床体会•该患者发生卒中事件，源于右侧颈内动脉狭窄，虽未行介入治疗实现血管再通，但通过增强脑血流侧支循环的代偿功能，取得了良好的早期临床预后。•追求血管再通，更要关注血流再通。•侧支循环可以干预，尤瑞克林或许提供了一个有效的干预手段。随访指导•DSA是评价侧枝循环建立的金标准，但因DSA操作局限性，目前可通过结合CTP或MRIP，间接评价侧枝循环情况；•根据2013年中国缺血性卒中治疗指南，该患者右侧颈内动脉中度狭窄（40%），其侧枝循环建立良好，建议患者长期药物治疗随访。尤瑞克林作用途径