尸体供者小肠肝和肾脏器联合切取及保存技术

尸体供者小肠、肝和肾脏器联合切取及保存技术李元新李幼生李民【摘要】目的建立尸体供者全腹腔脏器切取和保存技术，同时为不同的小肠移植、肝移植和肾移植受者提供供器官。方法共进行8次同一尸体供者的全腹腔脏器切取手术。供体切取经腹主动脉与肠系膜下静脉插管，高渗枸橼酸－腺苷肾保存液及UniversityofWisconsin液原位灌注，肝、小肠、胰腺、脾、肾整块切取。供器官经后台修整后，分别成为肝、小肠和肾移植物进行相应的受者移植手术。结果8次供者腹腔脏器切取和后台修整手术共获取8具小肠移植物、8具肝移植物和16具肾移植物。利用所修整出的供器官成功地完成5次单独小肠移植、8次肝移植和16次肾移植，术后移植物功能良好。结论所建立的尸体供者全腹腔脏器切取和保存技术，可同时为不同的小肠移植、肝移植和肾移植受者提供供器官；借鉴美国匹兹堡大学的供者器官后台分离技术，还可同时为胰腺移植受者提供供器官。【关键词】器官切取；器官保存；小肠移植；肝移植；肾移植；胰腺移植Techniquesforprocurementandpreservationofintestine，liverandkidneysgraftsfromthesamecadavericdonorLIYuan-xin，LIYou-sheng，LIMin．ResearchInstituteofGeneralSurgery，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand，People'sLiberationArmy，Nanjing210002，ChinaCorrespondingauthor：LIYuan-xin，Email：[e-mail]【Abstract】ObjectiveToestablishthetechniquesforprocurementandpreservationoffullabdominalgraftsfromthesamenon-heart-beatingdonor，andtotransplanttheintestine，liverandkidneyallograftsretrievedfromthesamedonortodifferentrecipients．MethodsEightprocurementsoffullabdominalgraftsfromthesamenon-heartbeatingdonorwereperformed．Thedonororganswereharvestedinsitubyinfusionwithhypertoniccitrate-adeninesolutionandUniversityofWisconsinsolutionandthegraftsincludingtheintestine，liver，pancreas，andkidneyswereharvestedenbloc．Onthebacktable，theintestine，liverand2kidneygraftswereseparatedfromtheorgancluster，andthenweresimultane-ouslytransplantedtodifferentrecipients．ResultsEightprocurementsofthedonorgraftsincludingtheback-tableprocedureswereaccomplishedandallallograftswereintact．Fiveisolatedsmallintestine，8liver，and16kidneytransplantswereperformedwiththesegrafts．Noneoftheseallograftssustainedseri-ousischemicinjury．ConclusionsOurrefinedtechniqueforprocurementandpreservationoffullabdomi-nalgraftsfromthesamecadavericdonorcanharvestintestinal，liver，andkidneyallograftsandsimultane-ouslytransplanttodifferentrecipients．Furthermore，withtheexvivoseparatingtechniqueofallograftsonbacktableoftheUniversityofPittsburgh，pancreaticgraftmayalsobesimultaneouslyharvested．【Keywords】Donorharvest；Organpreservation；Smallintestinetransplantation；Livertransplantation；Kidneytransplantation；Pancreastransplantation随着实体器官移植技术在我国的广泛应用和移植后疗效的显著提高，越来越多种类的大器官移植（如肾、肝、心、肺、胰腺、小肠）在我国已成为某些器官终末期疾病的一种重要治疗手段。各类大器官移植的需求（特别是肾移植和肝移植）大幅度增加，我国已成为继美国之后的全球器官移植第二大国，供体器官短缺也成为严重制约我国器官移植事业发展的瓶颈［1］。同一尸体供者仅切取1个或2个脏器的时代已经过去，特别是随着我国胰腺移植和小肠移植事业的发展，如同美国一样，同一尸体供者同时切Page2·278·中华移植杂志（电子版）2010年11月第4卷第4期ChinJTransplant（ElectronicEdition），November2010，Vol4，No．4取多个腹腔脏器［2］甚至胸腔脏器，以同时满足多个不同的受者接受不同种类器官移植必将成为今后移植脏器切取的主流。我们在近年连续完成5例小肠移植同时，结合我国的器官移植特点，成功地建立尸体供者的全腹腔脏器切取和保存技术，共完成8次供体切取手术，并随后应用这些供器官成功地进行了小肠移植、肝移植和肾移植等29次。所建立的技术也可应用于胰腺移植、腹腔多器官簇移植和腹腔多个器官联合移植时器官的切取。1对象与方法2007—2009年间共进行8次尸体供者全腹腔脏器切取手术，并将所切取脏器修剪成多个移植脏器以备小肠移植、肝移植和肾移植用，其中3次为与切取心脏和肺的胸腔脏器供体手术组合作共同完成供器官的获取工作。1．1脏器切取若不同供器官切取医生来自不同的移植中心，在术前均须与肝脏和肾脏供体手术组术者就手术的详细步骤和技术细节进行仔细沟通，以取得互相理解和术中支持。供者全腹腔脏器联合切取主要步骤如下：所有供者在术前均肝素化，供者心跳停止后，取腰部垫高仰卧位，常规消毒、铺无菌巾单，取腹部大“十”字手术切口，纵切口上至剑突下、下至耻骨联合，横切口经脐至两侧腋中线。进腹后于腹腔内倒入大量碎冰，迅速将下腹部小肠襻推向右上方，打开后腹膜，分离出腹主动脉，于左、右髂血管分叉处上方穿牵引带，剪开腹主动脉前壁并向头侧行腹主动脉插管（导管为改装带气囊的24号导尿管，顶端开口封闭，气囊以下导管侧壁作2～3个侧孔），插入深度16～18cm，气囊位于腹主动脉腹腔干开口以上，注入20mL生理盐水充盈气囊，以堵塞腹主动脉近心端。经腹主动脉插管快速灌流注0～4℃高渗枸橼酸－腺苷（hypertoniccitrate-adenine，HC-A）肾保存液1500mL，灌注压力为9．8kPa（100cmH2O）。灌洗开始后在腹主动脉插管水平处打开下腔静脉，插入引流导管作为灌洗液流出通路，导管另一端下垂置于手术台下容器内。8次供者切取手术中打开左侧后腹膜，寻找并行肠系膜下静脉插管进行门静脉系统灌注5次（见图1）；另3次游离胰颈部后方，显露出脾静脉汇合处上方的门静脉并横断，从近端插管进行门静脉系统灌流，远侧断端作为肠系膜上静脉的流出道，门静脉系统亦灌注HC-A肾保存液约1000mL，灌注压力为9．8kPa。腹腔脏器色泽转为苍白、温度下降后，改用0～4℃UniversityofWisconsin（UW）液经腹主动脉继续灌注约1000mL，经门静脉系统导管灌注约500mL。图1全腹腔脏器原位灌注、整块切取的灌注血管准备。游离肾下腹主动脉，可行经腹主动脉插管，注入冷器官灌洗保存液以灌注全腹腔脏器；游离肠系膜下静脉，以备插管灌注门静脉系统游离肝周韧带，8次手术中，在术中自胆囊底部穿刺抽净胆囊内残存的胆汁，并以UW液（20mL）冲洗胆囊6次；另2次在全腹腔脏器切取下来后，于手术现场离体进行胆囊灌洗。于髂总血管水平切断双侧输尿管，并妥善保护。血管灌注的同时应用直线型切割缝合器分别在幽门下方及回肠末端离断幽门及末端回肠并关闭之（见图2）。充分游离全结肠和全胃，分别置于手术野外（见图3）。在充分保护腹腔脏器前提下，将剩余腹腔脏器于腹膜后分别自左右两侧向中间掀起，游离至脊柱旁。膈下切断腹主动脉及下腔静脉，沿脊柱前方由上向下，将腹主动脉、下腔静脉、肝、胰腺、脾和十二指肠、空回肠、双侧肾及输尿管一并切取，立即放入盛有0～4℃UW液的器皿中。同时切取髂动、静脉，颈动、静脉及锁骨下动、静脉以备受者移植术中架桥用，一并置入有冰块的保存罐中运送。1．2脏器分离在0～4℃UW液中将整块切取的肝、小肠、双肾、胰腺、脾根据移植方案进行分离修整。将所切取的移植物的腹主动脉背侧正中剪开，显露出腹腔干、肠系膜上动脉及左右肾动脉的开口，此时应注意检Page3中华移植杂志（电子版）2010年11月第4卷第4期ChinJTransplant（ElectronicEdition），November2010，Vol4，No．4·279·图2应用直线切割闭合器于幽门处横断胃，于回盲部横断末端回肠图3充分游离全结肠和全胃，分别置于手术野外查有无变异肝、肾动脉。在肾动脉与肠系膜上动脉开口之间劈开动脉袖片，暴露左、右肾静脉，于左肾静脉上缘横断下腔静脉，将双肾移植物与肝、胰腺、小肠、脾移植物各自分离，前者交予肾脏供体获取组置入0～4℃UW液中保存、转运，再按常规方法进行修整。仔细检查剩下移植物，在确认没有从肠系膜上动脉根部发出的右侧副肝动脉或肝总动脉变异的前提下，于腹腔干和肠系膜上动脉之间离断腹主动脉壁，于胰腺上缘切断门静脉、胆总管，将肝移植物与小肠胰腺移植物分离（见图4）。肝移植物置入0～4℃UW液中并交予肝脏供体获取组保存、转运，再按肝移植常规方法进行修整。图4肝移植物与小肠胰腺移植物的分离。打开腹主动脉后壁，于腹腔干和肠系膜上动脉间横断腹主动脉，于胰腺上缘横断胆总管、门静脉、胃十二指肠动脉和脾动脉，将肝移植物从器官簇上分离。如发现发自肠系膜上动脉的右侧副肝动脉，则右侧副肝动脉起始部近端的肠系膜上动脉也要留给肝移植物小肠移植物修整时，首先自肠系膜上动脉置管，持续灌注4℃的UW液约500mL，灌洗压力9．8kPa。保留肠系膜上动脉开口周围的部分腹主动脉壁（carrelpatch），清除肠系膜上动脉周围的结缔组织，解剖出肠系膜上动脉长度约3cm。分离开留下的胰腺、十二指肠和脾一并切除之，同样解剖出肠系膜上静脉长度约3cm（见图5）。妥善结扎肠系膜两侧的血管，防止血管再通时出血。修剪出髂动、静脉（包括髂总、髂内、髂外血管），颈动、静脉（包括颈总、颈内、颈外血管）及锁骨下动、静脉，选择长度和口径适合的动、静脉血管作为小肠移植手术中架桥用的血管移植物［3］。8次供者切取手术中，在供者手术现场进行肝、小肠和肾移植物分离3次；现场分离双肾和肝小肠移植物，将肝小肠移植物转运至小肠移植受者手术室进一步分离2次；将切取的所有腹腔脏器转运至小肠移植受者手术室进一步分离3次。1．3脏器保存切取和灌洗完成的整块腹腔脏器或已分离下来的供者器官置入无菌密封容器或塑料袋内，完全浸泡在0～4℃UW液中，放入0～4℃保温箱内保存，以备快速转运或受者手术时植入。Page4·280