尹顺雄多发性硬化.

多发性硬化MultipleSclerosis，MS尹顺雄研究生住院医师永州市中心医院神经内科一区前言仅为本人一点拙见，望大家批评指正。。。MS——中枢神经系统脱髓鞘疾病1.髓鞘组成：（7版P259）①髓鞘：是包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜。②周围神经髓鞘：来源于施万细胞。③中枢神经髓鞘：来源于少突胶质细胞。2.髓鞘的主要生理作用：（7版P259）①利于神经冲动快速传导；②绝缘作用；③保护作用。MS——中枢神经系统脱髓鞘疾病3.脱髓鞘疾病的病理特点：（7版P259）①脱髓鞘病灶呈多发播散性，可融合成较大病灶。②分布于CNS白质，炎性细胞沿小静脉周围呈袖套状浸润。③神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性或继发传导束变性。MS——中枢神经系统脱髓鞘疾病4.脱髓鞘疾病的临床特点：1）自限性，多1月内自限（即“探底”）/顿挫（复发缓解），2）MRI病灶有一定特点：①T1W上呈“blackhole”样改变，T2W上像一个煎鸡蛋一样（中央高信号，像蛋黄，周边有一层晕，像蛋白）；②近皮层；③开环样强化（MS是白质病，不累及灰质）。3）MRI、脑脊液检查和诱发电位检查有助于诊断。7版P1544）影像重于体征而体征重于症状。10-59岁才考虑MS。脱髓鞘T2的“煎鸡蛋”样表现脱髓鞘T1的黑洞症一、概述1.定义：多发性硬化(multiplesclerosis，MS)是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫病。2.主要临床特点为：①本病以亚急性起病多见，多在成年早期发病（10-50岁之间），女性多于男性。（2版P236）②神经功能障碍反复发作，多次缓解复发，病情每况愈下；一、概述③病灶的空间多发性（同时存在着两处以上的病灶）和病程的时间多发性（两次发作的间隔至少1个月）。（2版P237）④少数单病灶征象（空间），单相病程（时间）多见于以脊髓症候起病的和病势凶险的急性多发性硬化⑤最常累及的部位：为脑室周围白质、视神经、脑干、小脑和脊髓。以视神经和脊髓受累最常见。二、流行病学（2版P237）目前全球多发性硬化年轻患者约有100万人。（1）地理分布：离赤道愈远，发病率愈高。（2）种族差异：北美与欧洲的高加索人多发。人种影响多发性硬化的易感性、病变部位、病程及预后等，如在中国多发性硬化患者常有视神经与脊髓的严重受累，易发生Devic病。（3）移民影响：移民能改变多发性硬化的危险性，移民者多发性硬化的患病率与其移居地相同，但出生地比移民后的居住地显得更为重要。三、病因及发病机制多发性硬化的确切病因及发病机制迄今不明。目前认为，携带先天遗传易感基因的个体（易发生免疫调节功能紊乱），在后天环境中，因病毒感染、外伤等外因的作用下，诱导对中枢髓鞘成分发生异常自身免疫应答而致病。（2版P237）三、病因及发病机制1.病毒感染引起自身免疫反应1）病毒感染：近年来的研究热点为人类疱疹病毒-6（HHV-6）和EB病毒。（2版P237）①HHV6：血清阳性率达80%以上。②EB病毒：99%的多发性硬化患者有先前感染EBV的血清学证据。三、病因及发病机制病毒感染的致病机制主要是：分子模拟学说。患者所感染的病毒与CNS髓鞘蛋白或少突胶质细胞间可能存在共同抗原，使免疫系统发生错误识别导致对自身抗原的免疫攻击。三、病因及发病机制2）自身免疫反应：（2版P237）Ⅰ.细胞免疫：目前认为多发性硬化是CD4+Th1细胞所介导的细胞免疫反应为主的自身免疫性疾病。Ⅱ.体液免疫：局部免疫事件同时导致大量的B淋巴细胞进入CNS，并促使B淋巴细胞向浆细胞转化，发挥体液免疫的致病作用。大多数多发性硬化患者CSF-IgG指数或24小时合成率增高，CSF中可检出寡克隆IgG带，均表明体液免疫反应在多发性硬化中扮演了重要角色。三、病因及发病机制B淋巴细胞和自身抗体引起多发性硬化免疫损伤的可能机制包括：①抗体通过Fc片段结合自然杀伤细胞、巨噬细胞等，发挥抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用；②髓鞘特异性自身抗体可通过增强吞噬细胞的吞噬作用，介导脱髓鞘；③抗体可趋化多种炎症细胞进入脱髓鞘部位；④抗体还可以通过经典途径激活补体，发挥多种效应。MS发病机制病毒感染因素巨噬细胞T细胞T细胞受体血管内皮细胞BBB细胞因子肿瘤坏死因子γ干扰素T-细胞返回血流巨噬细胞γ干扰素细胞毒素肿瘤坏死因子T-细胞扩增&激活抗原提呈细胞B细胞细胞因子抗体神经元神经纤维鞘髓MBP破损的细胞膜补体激活复合物脱髓鞘裸露神经纤维细胞渗出三、病因及发病机制2.遗传因素：（7版P260）MS患者的一级亲属患病风险较一般人群大12-15倍。MS遗传易感性可能由多个微效基因的相互作用共同决定，与6号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点相关。3.环境因素：（7版P260）离赤道愈远MS发病率愈高，南北半球皆然。提示日照减少和维生素D缺乏可能会增加患MS的风险。亚洲为低发病地区，我国发病率与日本相似。四、病理•MS复发阶段病理特点为炎性脱髓鞘，进展阶段主要病理为神经变性。•病理可见中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块，多位于侧脑室周围，伴反应性神经胶质增生，也可有轴突损伤。病可累及大脑白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。•脱髓鞘病灶，大小不一，直径为1-20mm。五、临床表现1.视神经：①视力障碍最常见且常为首发症状，多为单眼突发视力丧失或视物模糊，双眼同时受累少见。不同类型的视野缺损。②常伴眼球疼痛。③MarcusGunn瞳孔(MarcusGunnpupil)[‘mɑ:kəsɡʌn]。④视乳头水肿，视神经萎缩。五、临床表现2.脑干约30%的病例有眼肌麻痹及复视。①一个半综合征，是多发性硬化的重要体征。（7版P261）②旋转性眼球震颤常高度提示本病。五、临床表现3.脊髓大约50%的患者首发症状为≥1个肢体无力、麻木、刺痛感。另一常见的症状是疲劳。①不对称痉挛性轻截瘫。②感觉障碍包括深感觉障碍和Romberg征。③主神经功能障碍：直肠、膀胱和性功能障碍一般不单独出现（首发症状）。五、临床表现4.大脑①精神症状多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁，部分患者出现欣快、兴奋，也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、重复语言、猜疑和被害妄想等。②认知功能障碍，通常表现为记忆力减退、反应迟钝、判断力下降和抽象思维能力减退等。五、临床表现5.小脑①共济失调。②晚期部分可见典型的Charcot三主征(Charcottriadl)：眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言。五、临床表现6.发作性症状：是指短暂的、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。发生机制：兴奋性信号经脱髓鞘带扩散至邻近的轴突引起异常兴奋有关，也是多发性硬化特征性的症状之一。一般持续数秒或数分钟，有时一日之内可反复发作。①局限于肢体或面部的痛性痉挛，无意识丧失和脑电图异常。五、临床表现②年轻人短暂性面部感觉缺失或三叉神经痛常提示多发性硬化（特别是双侧性高度提示，5版P190），是三叉神经髓鞘及髓内纤维受累所致。③2%-3%的多发性硬化患者病程中有1次或多次癫痫发作，为邻近皮质的白质病灶所致。④患者屈颈时可出现一阵阵由脊背向下肢足底放射的触电感，称之为Lhermitte征(Lhermittesign)，是因屈颈时，脱髓鞘的脊髓颈段后索受激惹引起，是多发性硬化特征性的症状之一。五、临床表现7.其他症状①可伴有周围神经损害和多种其他自身免疫性疾病，如风湿病、类风湿综合征、干燥综合征、重症肌无力等。②多发性硬化合并其他自身免疫性疾病的机制是由于机体的免疫调节障碍引起多个靶点受累的结果。五、临床表现8.MS极罕见的症状，可作为除外标准（5版P190）：失语症、偏盲、锥体外系运动障碍（震颤除外）、严重肌萎缩、严重肌束颤动。六、临床分型（2版P240）分型1.根据MS的临床特点复发-缓解型-缓解型(relapsing-remitting，RR)最常见，多次复发，可完全缓解或留有轻微的后遗症，两次复发间期病情稳定，对治疗反应佳，约50%患者转变为继发进展型50%患者转变为继发进展型继发进展型(secondary-progressive，SP)复发-缓解型-缓解型患者出现症状渐进性恶化，伴或不伴复发原发进展型(primary-progressive，PP)从发病开始病情就缓慢进展加重，无缓解，呈连续渐进性恶化，无急性发作，对治疗的反应较差进展复发型(progressive-relapsing，PR)少见，发病后病情逐渐进展，并伴有复发六、临床分型（2版P240）2.根据病情转归和预后，将多发性硬化分为良性型和恶性型：①良性多发性硬化：患者在起病10-15年复发次数少，神经系统功能仍基本保持良好；②恶性多发性硬化：为急骤起病进展迅速，患者在起病后不久神经功能迅速恶化而致残或致死。七、辅助检查（2版P240）1.脑脊液检查1）压力正常，无色透明。2）单个核细胞数(MNC)：通常不超过50×106/L，如超过此值，则多发性硬化的可能性很小。脑脊液细胞增多是衡量疾病活动的指标。3）细胞学：可发现免疫活性细胞。①急性期常以小淋巴细胞为主，伴有激活型淋巴细胞和浆细胞，偶见多核细胞，是疾病活动的标志；②缓解期主要为激活的单核细胞和巨噬细胞；③发作间期细胞学可完全正常。七、辅助检查（2版P240）4）生化：糖和氯化物正常，脑脊液蛋白正常（75%）或轻度到中度增高（25%），以免疫球蛋白增高为主，蛋白含量增加与鞘内免疫反应以及血脑屏障破坏有关。5）IgG鞘内合成：多发性硬化患者脑脊液中免疫球蛋白增加，其中主要是IgG升高。鞘内1gG合成的检测是临床诊断多发性硬化的一项重要辅助指标。七、辅助检查（2版P240）①IgG鞘内合成的定量检测指标：IgG指数=[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]，其上限值为0.7，超过提示IgG鞘内合成增加。约70%患者该指数增高。判定IgG鞘内合成的前提是CSF-Alb/S-Alb的比值正常，该比值提示血脑屏障(BBB)的功能正常。病程中连续两次检测CSF-Alb/S-Alb比值正常，而CSF-IgG/S-IgG比值增高4倍以上时，可确认有鞘内合成。七、辅助检查（2版P240）②IgG鞘内合成的定性检测指标：IgG寡克隆带(oligoclonalbands，OB)是指脑脊液电泳时在γ球蛋白区形成数条狭窄的不连续条带。检测寡克隆IgG带时应将待测CSF和血清同时进行。CSF中存在寡克隆IgG带而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘内合成，支持多发性硬化诊断。七、辅助检查（2版P240）2.电生理检查：无特异性，应结合临床综合分析。MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢，潜伏期延长，波幅降低。1）视觉诱发电位(VEP)：主要表现为各波峰潜伏期延长，也可出现单纯P100延长、波幅降低、波形改变，甚至不出波等。其中波峰潜伏期延长较典型。七、辅助检查（2版P240）2）脑干听觉诱发电位(BAEP)：多发性硬化的BAEP异常改变表现为Ⅲ-Ⅴ峰潜伏期延长，V波波峰降低，BAEP阳性率为21%-26%。3）体感诱发电位(SEP)：多发性硬化的SEP异常表现为潜伏期延长，或波形改变。多发性硬化患者下肢SEP异常检出率高于上肢，可能与下肢的传导通路长于上肢，且多发性硬化病灶多发生于颈髓和上胸段脊髓有关。七、辅助检查（2版P240）3.影像学检查（2版P241）1）CT：多正常，只有大病灶才能见到低密度区。对视神经、脑干和脊髓的病灶敏感性不高。2）磁共振成像(MRI)：是检测多发性硬化最有效的辅助诊断手段，阳性率可达62%-94%。七、辅助检查（2版P240）•多发性硬化的特征性MRI表现为：①T1W上呈“blackhole”样改变，T2W上像一个煎鸡蛋一样；近皮层；开环样强化。②脑内病灶直径常1.0cm，一般为0.3-1.0cm，③分布于脑室周围、胼胝体、脑干与小脑、灰白质交界处。④脑室旁病灶呈椭圆形或线条形，垂直于脑室长轴，称为Dawson（道森）手指征，是MS具特征性的表现之一，与脑室周围的小静脉放射状分布相符合。七、辅助检查（2版P240）七、辅助检查（2版P240）七、辅助检查