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重症肌无力MyastheniaGravis，MG尹顺雄研究生永州市中心医院神经内科一区前言仅为本人一点拙见，望大家批评指正。。。中国重症肌无力诊断和治疗指南2015.中华神经科杂志.2015,48(11):934-940.KeyPoint•Definition定义•Etiology病因•Pathogenesis发病机制•Pathology病理•clinicfeature临床特点•Diagnosis诊断•Treatment治疗重症肌无力（MG）是：神经-肌肉接头—定位(neuromuscularjunction，NMJ)传递功能障碍的(transmissiondysfunction)获得性(acquired)自身免疫性疾病—定性(autoimmunedisease)Definition——3版P423AChRAb免疫学说：15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴滤泡增生-免疫介导遗传学说：与人类白细胞抗原（HLA）基因相关性Etiology——7版P366胸腺“肌样细胞”上的AchR构型改变特定遗传素质+病毒、非特异性感染因子Pathogenesis——7版P365重症肌无力是一种主要累及神经-肌肉接头突触后膜AChR的自身免疫性疾病，主要由AChR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AChR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递功能障碍而发生肌无力。1.胸腺：80％MG患者的胸腺重量增加，淋巴滤泡增加，10%-20％合并胸腺瘤。2.神经肌肉接头处：是本质性病理改变，突触间隙加宽；突触后膜皱褶变浅、数量减少、后膜崩解（其上AchR数目减少）、免疫复合物沉积。Pathology——7版P3663.肌纤维：少数患者肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”。clinicfeature1.流行病学特点——7版P366女：男=3：2女性：20-40岁男性：40-60岁家族性罕见clinicfeature部分或全身骨骼肌异常易疲劳，呈波动性活动后加重休息后减轻晨轻暮重2.症状——肌无力clinicfeature2.症状——肌无力眼外肌无力上睑下垂复视眼球运动受限瞳孔括约肌不受累90%以上首发clinicfeature膀胱括约肌平滑肌不受累2.症状——肌无力面肌、咀嚼肌、咽喉肌颈肌四肢骨骼肌腱反射、感觉正常clinicfeature加重病情原因及诱因四环素苯妥英普鲁卡因酰胺青霉胺心得安；奎宁奎尼丁锂氨基糖甙类抗生素避免使用的药物感染、妊娠和月经，精神创伤、过度疲劳等5版P302clinicfeature呼吸肌受累出现咳嗽无力甚至呼吸困难,以致不能维持换气功能3.危象（crsis）——MG致死的主要原因诱发因素肺部感染胸腺切除术情绪波动系统性疾病clinicfeature3.危象（crsis）肌无力危象(Myastheniccrisis)：用药不足,最常见胆碱能危象(Cholinergiccrisis)：药物过量反拗危象(Brittlecrisis)：药物不敏感4.Osserman临床分型clinicfeature判断预后、选择治疗Laboratorystudy正常纵隔窗升主A肺A1.胸部CT胸腺瘤MG典型改变：90％的MG患者第5波比第1波：低频刺激时波幅递减10%以上；高频刺激时波幅递减30%以上。且与病情轻重相关。低频波幅递减(5HZ,右面神经)2.电生理检查Laboratorystudy85%-90%的全身型、50%~60%单纯眼肌型患者血AChR-Ab滴度↑，特异性可达99%，敏感性为88%。线粒体肌病、SLE3.血AChR-Ab滴度测定Laboratorystudy滴度正常，不能排除诊断4.疲劳实验(Jolly试验)Laboratorystudy受累肌肉重复活动后使肌无力明显加重下蹲眨眼咀嚼50次新斯的明试验新斯的明0.5-1mg肌肉注射，20分钟后肌无力症状明显减轻为阳性。可同时肌注阿托品0.5mg以对抗新斯的明的毒蕈碱样反应。腾喜龙试验腾喜龙10mg分次静推：腾喜龙10mg用注射用水稀释至1ml，静脉注射2mg，观察20秒，如无出汗、唾液增多等不良反应，再给予8mg，1分钟内症状好转为阳性，持续10分钟后又恢复原状。5.抗胆碱酯酶药物试验Laboratorystudy注射前注射后diagnosis①临床表现：某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性。通常以眼外肌受累最常见。②药理学表现：新斯的明试验阳性。③RNS检查低频刺激波幅递减10%以上；SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。④抗体：多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，或在极少部分MG患者中可检测到抗-MuSK抗体（抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶抗体）、抗LRP-4抗体。diagnosis典型MG临床特征+药理学特征和/或神经电生理学特征→临床上则可诊断为MG。有条件的单位可检测患者血清抗AChR抗体等，有助于进一步明确诊断。需除外其他疾病。中华神经科杂志.2015,48(11):934-940.DifferentialDiagnosis（1）眼肌型MG的鉴别诊断①Miller-Fisher综合征：属于Guillain-Barré综合征变异型，表现为急性眼外肌麻痹；共济失调和腱反射消失；肌电图示神经传导速度减慢；脑脊液有蛋白-细胞分离现象，在部分病人可检测到GQ1b抗体。中华神经科杂志.2015,48(11):934-940.DifferentialDiagnosis②慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）：属于线粒体脑肌病，表现为双侧进展性无波动性眼睑下垂、眼外肌麻痹，可伴近端肢体无力。肌电图示肌源性损害，少数患者可伴有周围神经传导速度减慢。血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。DifferentialDiagnosis③眼咽型肌营养不良（OPMD）：属于进行性肌营养不良症，表现为无波动性的眼睑下垂，斜视明显，但无复视。肌电图示肌源性损害。血清肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。DifferentialDiagnosis④眶内占位病变：眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致，表现为眼外肌麻痹并伴结膜充血、眼球突出、眼睑水肿。眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断。⑤Graves眼病。属于自身免疫性甲状腺病，表现为自限性眼外肌无力、眼睑退缩，不伴眼睑下垂。眼眶CT显示眼外肌肿胀，甲状腺功能亢进或减退，抗TSH受体抗体（TRab）阳性或滴度高于界值。DifferentialDiagnosis⑥Meige综合征。属于锥体外系疾病，表现为单侧或双侧眼睑痉挛、眼裂变小，伴有面、下颌和舌肌非节律性强直性痉挛。服用多巴胺受体拮抗剂或局部注射A型肉毒毒素治疗有效。DifferentialDiagnosis（2）全身型MG的鉴别诊断①Guillain-Barré综合征：免疫介导的急性炎性周围神经病，表现为弛缓性肢体肌无力，腱反射减低或消失。肌电图示运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、阻滞、异常波形离散等。脑脊液有蛋白-细胞分离现象。DifferentialDiagnosis②慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）：免疫介导的慢性感觉运动周围神经病，表现为弛缓性肢体肌无力，套式感觉减退，腱反射减低或消失。肌电图示运动或感觉神经传导速度减慢、波幅降低和传导阻滞。脑脊液有蛋白-细胞分离现象，周围神经活检有助于诊断。③类重症肌无力综合征（Lambert-EatonMyasthenicsyndrom，LEMS）DifferentialDiagnosisMGLambert-Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临床特点眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验(+)可呈(+),但不明显低频\高频重复电刺激波幅均降低,低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高DifferentialDiagnosis④进行性脊肌萎缩（PSMA）。属于运动神经元病的亚型，表现为弛缓性肢体肌无力和萎缩、肌束震颤、腱反射减低或消失。肌电图呈典型神经源性改变。静息状态下可见纤颤电位、正锐波，有时可见束颤电位，轻收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相波增加，最大用力收缩时运动单位电位减少，呈单纯相或混合相。神经传导速度正常或接近正常范围，感觉神经传导速度正常。DifferentialDiagnosis⑤多发性肌炎：多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变，表现为进行性加重的弛缓性肢体肌无力和疼痛。肌电图示肌源性损害。心肌酶显著升高、肌肉活检有助于诊断。糖皮质激素治疗有效。DifferentialDiagnosis⑥肉毒中毒：肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致，表现为眼外肌麻痹、瞳孔扩大和对光反射迟钝，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体对称性弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌可伴有LEMS样的自主神经症状。肌电图示低频重复电刺激无明显递减，高频重复电刺激可使波幅增高或无反应，取决于中毒程度。对食物进行肉毒杆菌分离及毒素鉴定。DifferentialDiagnosis⑦代谢性肌病。肌肉代谢酶、脂质代谢或线粒体受损所致肌肉疾病，表现为弛缓性肢体肌无力，不能耐受疲劳，腱反射减低或消失，伴有其他器官受损。肌电图示肌源性损害。心肌酶正常或轻微升高、肌肉活检和基因检测有助于诊断。1.对症治疗Treatment溴吡斯的明：60-120mg，3-4次/日。饭前30-40分钟服用，2小时达高峰。胆碱酯酶抑制剂：可改善症状，但不能影响病程（5版P304）此类药物是治疗所有类型MG的一线药物，主要是用于改善症状，特别是新近诊断患者的初始治疗，并可作为单药长期治疗轻型MG患者，但不影响病程。中华神经科杂志.2015,48(11):934-940.2.病因治疗Treatment短效免疫治疗长效免疫治疗血浆置换免疫球蛋白糖皮质激素免疫抑制剂胸腺切除术Treatment（1）单纯眼肌型MG：任何年龄均可起病，相对的发病高峰是10岁之前的儿童和40岁之后的男性。80%以上的MG患者以单纯眼肌型起病，病初可使用胆碱酯酶抑制剂治疗，剂量应个体化，如果疗效不佳可考虑联合应用糖皮质激素或甲基强的松龙冲击治疗。Treatment近年来回顾性研究表明，口服皮质类固醇类药物如醋酸泼尼松等治疗新发的单纯眼肌型MG患者，与单纯使用胆碱酯酶药物或未经治疗者比较，可显著改善眼部症状，并能有效地预防向全身型MG的转化，但目前仍然缺乏相应的前瞻性随机对照研究证据。为了得到满意而稳定的疗效，病程早期可使用免疫抑制剂，与糖皮质激素联合使用，可减少糖皮质激素的用量，减轻其副作用。Treatment（2）全身型MG：单用胆碱酯酶抑制剂不足以完全改善症状。在应用胆碱酯酶抑制剂的基础上，早期联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢菌素、他克莫司或吗替麦考酚酯（MMF）等。Treatment①部分全身型MG患者需要甲基强的松龙冲击治疗，其中部分(约40%-50%)患者在冲击过程中出现病情一过性加重，甚至需行气管插管或气管切开，因此在治疗过程中要严密观察病情变化。经甲基强的松龙冲击治疗后疗效仍欠佳者，可考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗。Treatment②成年全身型MG患者如伴有胸腺异常，如胸腺肿瘤或胸腺增生，应积极早期胸腺摘除治疗。胸腺摘除手术后，多数MG患者原用药物剂量明显减少，甚至部分患者可停用药物，痊愈。③儿童全身型MG患者经胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素和丙种球蛋白冲击等治疗后疗效仍差或不能耐受治疗者可慎重考虑给予免疫抑制剂或行胸腺摘除手术治疗。3.危象的处理Treatment（1）肌无力危象最常见，注射腾喜龙后症状减轻诱