第十一章保险公司信用管理

第十一章保险公司信用管理保险(insurance)是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。中国四大保险公司中国人寿中国平安太平洋保险中国人保第一节保险公司信用管理的基本内容一、大数法则是保险存在与发展的理论基础大数法则（LawofLargeNumbers）又称“大数定律”或“平均法则”。人们在长期的实践中发现，在随机现象的大量重复中往往出现几乎必然的规律，即大数法则。此法则的意义是：风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。保险公司对大数法则的应用一则是能够较准确的预测风险概率，合理厘定保险费率；二则是承保的标的越多，对风险损失的估计就越准确，越容易达到风险和收益的配比，保险经营也越稳定。二、并非所有风险均可保（一）风险发生必须具有偶然性尽管风险威胁着每个具体标的，但是就具体风险对某一具体标的而言，风险本身是否发生以及发生是否危及这一具体标的、危害程度等，对于经济单位和个人来说都是不可能预先知道的。只有这样的风险才是保险公司可能承保的风险。（二）可保风险仅限于纯粹风险纯粹风险是指一旦发生，只会造成损失，没有任何可能获得利益和好处的风险。疾病风险是一种纯粹风险，即一旦发生只会带来健康损害和经济损失。那种既可能带来好处或经济利益，又可能造成损失的风险属于投机风险。如人们在股票市场所作的投资，既可能获益，也可能亏损，属于投机风险。（三）风险的发生是意外的这种意外的风险有两层含义：一是指风险的发生并非必然；二是指损失也不是因为被保险人的故意行为，或者不采取合理防止措施所引起的。（四）风险必须是大量的、同质的和可测的（五）风险事故造成的损失要有重大性和分散性风险发生所致损失如果太小，就没有通过保险转移的必要。因为，无论是对经济单位来讲，还是对保险公司来讲，经济上都是不合算的。因此，作为可保的风险，其发生所致损失必然要求较大。三、最大诚信原则是保险业赖以生存的根本原则最大诚信原则：保险双方在签订和履行保险合同是，必须以最大诚信履行自己的应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定和承诺，否则导致保险合同无效。（一）如实告知保险合同订立之前、订立时及在合同的有效期内，投保方对应知的与保险标的有关的实质性重要事实如实向保险公司作口头或书面的申报；保险公司也应将对投保人利害相关的实质性重要事实通知投保人。实质性重要事实“那些影响谨慎的保险人确定保险费率或影响其是否承保以及承保条件的每一项事实。”1.投保人：订立合同：保险标的危险程度、重要事实合同履行：危险程度增加情况等保险事故：投保人和被保险人及时通知告知2.保险方：对投保人利害相关的实质性重要事实进行明确列明、明确说明。（二）保证指在保险期间，保险人和投保人对某一事项的作为或不作为、某种事态存在或不存在所作出的许诺。是投保人或被保险人与保险公司订立保险合同和要求保险公司承担保险责任的必要条件。保险合同生效是以某种促使危险增加的事实不能存在为先决条件。保证可分为明示保证和默示保证。（三）弃权与禁止反言弃权：保险合同一方自愿放弃其在合同中可以主张的合法权利。禁止反言：合同一方已放弃其在合同中的某项权利，将来不得再向他方主张这种权利。弃权和禁止反言适用于保险合同双方，但从保险实践看，主要用于约束保险公司或保险代理人。原因：一是疏忽；二是为了扩大市场份额。四、信息不对称在保险市场广泛存在最大诚信原则的实现是建立在保险当事人双方信息准确传递和完全交流的基础上。信息不对称在保险市场直接体现为道德风险和逆向选择。道德风险：在保险当事人签约之后产生的与人的道德品质有关的无形风险。三种表现形式：有意识的骗赔行为：主要原因是保险企业内部管理混乱，缺乏有效的承保核赔机制，使保险欺诈有机可乘滥用保险：如医疗保险心理风险：投保人或被保险人在参加保险后产生的松解心理，不再小心防范所面临的自然风险和社会风险或在保险事故发生时，不积极采取施救措施，任凭损失扩大。道德风险使保险公司带来的不利影响最终是改变了损失发生的概率，使保险公司支付比预期的更多的赔款，增加保险运营的成本。逆向选择是在保险当事人签约之前发生的，它是指保险标的的损失概率高于保险企业平均损失概率的风险。逆向选择风险的出现会影响保险企业收支相等，公平合理原则的贯彻，无法保证被保险人权利义务的对等和保险企业义务经营的稳定。由于诚信内涵的先天不足，保险信息不对称对这些客观因素的存在，道德风险和逆向选择的出现的不可避免，需要保险当事人凭良好的道德品质来使保险行为的公平公正。五、保险公司信用管理的基本内容保险公司信用管理的实质是保险公司运用一定的方法和技术，辨别可保风险，判断风险水平，合理制定保险费率，实现风险和收益的配比，以确保自身经营的稳定性。包括对投保人信用管理、保险代理人和保险公司自身信用管理三个部分。（一）投保人的信用风险集中体现于信息不对称（二）保险代理人的信用风险保险代理人的权限范围包括保险义务的营销、对保险标的或被保险人的审查、收取保险费、代理勘察理赔。保险代理人的信用风险主要表现为保险代理人受个人经济利益和短期行为的驱使，在展业宣传时擅自修改、变革、删除和扩大保险条款内容误导客户投保，或者私自向客户许诺，变更保险费率，或者片面追求义务数量，不注意风险选择，对一些不符合保险公司承保条款的条件的标的也承保进来从而给保险企业带来风险。（三）保险公司的信用风险最大的信用风险：财务上的偿付能力。保险公司对所承担的风险在发生超出正常年景的赔偿和给付数额时的经济补偿能力。偿付能力风险是保险公司是保险公司信誉风险、投资风险、利差风险、财务风险以及其他风险的集合。保险公司自身信用风险的管理1、国家对保险公司偿付能力的监督偿付能力的监管是世界各国监管的核心。偿付能力的监管方法是静态监管和动态监管静态监管：规定最低资本金、财务比率分析法、风险资本要求和现场法定检查法。动态监管：现金流量测试资本充足性测试2、保险公司对偿付能力的管理偿付能力额度的管理承保风险能力的控制确定保险公司实际偿付能力的边际保险公司信用管理的具体内容体现在保险产品开发、展业、承保、理赔等各业务环节。第二节产品开发过程中的信用管理一、保险条款的设计与信用管理（一）保险条款是典型的格式条款（二）保险条款的设定应合理保护合同双方的权利1、保护投保人利益的条款犹豫期条款（10天）；宽限期条款（60天）；自动垫交条款；减额交清条款；复效条款（2年内）；保单贷款；给付选择权条款2、保护保险公司利益的条款责任免除条款；费率调整条款3、公共条款现金价值条款；如实告知条款；受益人指定条款二、保险费率厘定与信用管理（一）公平合理原则（二）充分性原则（三）稳定性和灵活性原则（四）科学性原则（五）促进防损原则第三节展业过程中的信用管理一、保险展业渠道（一）直接展业（二）间接展业（中介、银行等）二、对保险代理人的信用管理（一）保险代理人的选择和适用应遵守国家法律法规1、资格证书；2、不得有不当行为；3、过失处罚（二）建立规范的保险代理工作制度1、保险代理人行为规范；2、保单使用管理制度；3、保费及时缴存；4、等级代理制度；5、监督审核；6、举报投诉（三）加强保险代理人的职业培训（四）推行职业担保：保险代理人要向保险公司缴存保证金或投职业责任保险第四节承保过程中的信用管理一、承保流程中的信用管理（一）接受投保单：（二）核保：（三）接受业务：风险成本和保费收益相匹配（四）缮制单证：二、核保与信用管理（一）审核投保申请1、对投保人或被保险人的审核：民事权利能力和民事行为能力2、对保险标的的审核：尽量选择同质风险的标的承保，从而使风险在量上得以测定；选择分布广泛的标的承保，以期风险的平均分散；淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。3、对保险费率的审核：每笔业务可能适用不同费率（二）分析风险因素1、实质风险2、道德风险（三）控制保险责任道德风险控制：控制保险金额，避免高额保险控制赔偿程度心理风险的控制：控制保险责任规定免赔额规定共同保险保单中订入保证条款续保优惠第五节理赔过程中的信用管理一、理赔原则重合同、守信用实事求是主动、迅速、准确、合理按实际损失赔偿重复保险分摊：适用财产险和医疗险，人身险除外代位追偿原则：二、理赔程序中的信用管理二、理赔程序中的信用管理（一）受理登记（二）审查单证和证明材料（三）现场勘察（四）责任审核（五）核定损失（六）损余物资处理（七）赔付计算