尿动力学的基本概念

一、尿动力学的基本概念1.它是泌尿外科学的一个分支学科，主要依靠流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排送尿液的功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化2.它是一种方法学，具有所有方法学所共有的特点，因此，掌握尿动力学检测方法十分重要二、尿流率测定（Uroflowmetry）Flow1.概念尿流率（flowrate）是指单位时间内尿液通过尿道排出体外的体积（ml/s），是排尿状况的量化指标2.原理：多种，目前常用两种：1)重量式测定法2)转盘式测定法3．检查方法：1)在预约检查时，要求受检者记录至少2天的排尿日记2)受检者在测试当天离开家时饮水约1升，到达医院后由护士检查其饮水量，饮水不足者立即补充，以便在第一次测定时获得合适尿量（200～400ml），必要时可口服速尿20mg3)使受检者熟悉环境与尿流计，当其达到最大尿意后，将尿流计设计在预备状态，所有人员离开检查室，让受检者采取平时习惯的排尿体位开始排尿，尿液尽可能固定冲击集尿器壁的某一点4)最好重复3次检测5)使用尿流率列线图分析3次测定结果，更正尿量、性别、年龄等因素对最大尿流率的影响4．尿流率测定的参数1)最大尿流率（Qmax）:指尿流率的最大测定值，是尿流率测定中最敏感、最有价值的参数。正常成年男性最低值为15ml/s,成年女性为20ml/s2)平均尿流率（Qave）:尿量除以尿流时间所得的商3)尿流时间（FT）：指在测定过程中确切测到的时间段。在间断排尿模式中，中间无尿流出现的时间段必须被减除4)达峰时间（TQmax）：指尿流出现到尿流达到最大尿流率的时间间隔。它无确切的正常参考值，正常男性不低于尿流时间的1/35)尿量：指测定过程中所排出的尿液容量。必须与排尿日记所得的尿量接近，使测得的尿流率能代表受检者排尿的真实状态6)排尿时间：指整个排尿过程所持续的时间。在排尿无间断时，它等于尿流时间三、充盈性膀胱测压（fillingcystometry）1．概念：充盈性膀胱测压是在恒速膀胱灌注下测量膀胱压力－容量相互关系的一种检查，以反映膀胱容量、感觉、顺应性以及储尿期和排尿期逼尿肌活动2．膀胱测压仪的结构1)膀胱测压装置：⑴测压导管；⑵压力传感器；⑶注水装置2)直肠测压装置3)信号处理和记录设备3．检查方法与步骤受检者自行排尽尿液，截石位，会阴部常规消毒铺巾。F8测压导管与测压仪连接妥当，置于受检者耻骨上缘水平，标记零点。经尿道将测压导管置入膀胱，测残余尿。将另一带气囊测压导管经肛门置入直肠下端（女性也可置于阴道内），与测压仪连接妥当后向气囊注入适量气体，以作腹压零点。上述准备工作完毕后开始测压：用生理盐水以80～100ml/min恒速膀胱灌注。标记尿意容量和最大尿意容量；作诱发试验（即在尿意容量出现后嘱受检者作咳嗽和蹬腿等动作）；在出现强烈尿意时嘱受检者作最大努力排尿。4．注意事项：1)膀胱测压导管插入途径：经尿道插入法（最常用），经耻骨上膀胱穿刺插管或利用造瘘管测压2)腹部测压导管插入方法：测压管置入直肠（最常用），经阴道测压（女性），经腹腔穿刺测压3)测压介质：生理盐水（最常用），CO2，呋喃西林，造影剂4)液体介质灌注速度：低速（＜10ml/min）,中速（10～100ml/min），高速（＞100ml/min）5)液体介质的温度：37℃6)检查体位：平卧位、立位、蹲位及坐位均可5．正常膀胱压力图及参数定义1)膀胱压零点：以耻骨上缘平面的压力为膀胱压的零点(ICS).有人认为以膀胱底平面为零点更合理2)膀胱压、腹压及逼尿肌压的相互关系：v膀胱压(Pves):膀胱内测得的压力v腹压(Pabd):膀胱周围的组织对膀胱产生的压力。以直肠压代表。v逼尿肌压(Pdet):逼尿肌张力和收缩所产生的压力Pves＝Pabd＋Pdet3)膀胱空虚静止压：当膀胱内的容量为零时的逼尿肌压。(正常10cmH2O)4)初始尿意容量：即开始有尿意感时的膀胱容量。(正常150-200ml)5)最大膀胱容量：出现强烈尿意感时的膀胱容量。(男：350~750ml;女：250~550ml)6)充盈静止压：当膀胱充盈达到最大尿意容量，并在逼尿肌收缩前的逼尿肌压。(充盈静止压－空虚静止压15cmH2O)7)残余尿：排尿后残存在膀胱内的尿量。(5ml)8)有效膀胱容量：最大膀胱容量与残余尿量之差9)顺应性：为逼尿肌压力增加与膀胱容量增加的比值(c=△v/△p)。(20ml/cmH2O)最大膀胱顺应性＝膀胱最大容量÷(充盈静止压－空虚静止压)6．膀胱诱发试验(provocativetest)1)用于诊断逼尿肌不稳定及尿失禁2)灌注量达150~250ml3)试验后，逼尿肌压升高15cmH2O为阳性方法：1)快速灌注法2)腹压增加法：咳嗽、耻骨上区压迫或拍打法、憋气用力动作(Valsalvamaneuver)四、漏尿点压测定(leakpointpressures)1.概念：尿液从尿道口流出时的膀胱压力2.分类：1)膀胱漏尿点压或逼尿肌漏尿点压(BLPPorDLP)膀胱压升高是逼尿肌压升高所致2)腹部漏尿点压或应力性漏尿点压(ALPPorSLPP)膀胱压升高原因是腹压升高A．膀胱漏尿点压测定A)只有存在着不稳定膀胱和低顺应性膀胱者才作此检查，不能区分逼尿肌压和腹压升高者先行充盈性膀胱测压二、检查方法：受检者仰卧位，放松，避免一切用力、排尿及抑制排尿努力，行持续膀胱灌注，直至出现尿液溢出，即标记此时的膀胱压力B．腹部漏尿点压测定方法：1.体位：仰卧位置好并固定测压管后改为立位2.以耻骨联合上缘的水平再标记零点3.中速灌注膀胱，达约200ml或1/2膀胱容量时停止4.受检者作Valsalva动作，直到见尿道口有尿液流出，若膀胱压达130cmH2O尚未见尿液流出，嘱受检者作咳嗽动作5.可同时x线电视观察尿液流出与否注意事项：1.只有在无低顺应性膀胱及不稳定膀胱时，腹部漏尿点压值才与尿道括约肌关闭功能直接相关。故检查前应先排除上述可能性2.严重的膀胱尿道脱垂、膀胱憩室、膀胱输尿观返流等可缓冲膀胱压力，降低检查结果可靠性3.直立位检查对获得准确结果十分重要五、压力流率检查(P/FStudy)本检查指同步检测膀胱压、直肠压及尿流率，以反映尿道阻力和膀胱功能，是目前确定有否膀胱下尿路梗阻最重要的检查1.方法：1)受检者取蹲位、立位或坐位2)膀胱测压管用F8导管3)膀胱测压管和直肠测压管放置及压力检测方法同充盈性膀胱测压4)膀胱灌注达最大尿意容量时嘱受检者尽最大努力排尿5)尿液排入集尿器，同时测量尿流率2．参数定义及图像分析：1)压力概念①排尿前压：排尿开始前的压力②开放压：尿流出现时的压力③最大尿流率压：最大尿流率时的压力④最小尿流率压：最小尿流率时的压力2）每组压力都包括膀胱压、腹压和逼尿肌压3．尿道阻力的确定：1)压力/流率函数曲线图(X-Y曲线图)：正常为低压高流率图，尿道梗阻为高压低阻力图2)A-G图(Abramsandagriffithsnomogram):人为将其分为三个区：梗阻区、可疑区，无梗阻区3）Schafer图：把梗阻程度分为七级，并对逼尿肌收缩的强度进行量化分析，分为七级4．膀胱功能的确定：1)目的：1.协助确定尿道阻力2.确定逼尿肌无力所致的排尿困难2）等容积逼尿肌收缩压(isovolumetricdetrusorpressure):即在排尿过程中嘱受检者突然中断排尿，此时膀胱容积未改变，但逼尿肌压达到最大。(正常50～100cmH2O,逼尿肌收缩亢进100cmH2O,逼尿肌收缩无力50cmH2O)3）逼尿肌收缩强度(detrusorcontractionstrength,WF):为排尿过程，单位逼尿肌表面积的机械收缩力。其计算方法为：WF=[(Pdet+a)(Vdet+b)-ab]/2∏Vdet=Q/2[3(V+Vt)/4]Pdet(逼尿肌压力);Vdet(逼尿肌收缩速度)；V(膀胱容量);Vt(逼尿肌关闭在收缩组织内的容量，以10ml计算)a，b(为参数，分别是25cmH2O,6mm/s)六、尿道压力图(urethralpressureprofile,UPP)1.意义：用来连续测量尿道各段在储尿期的压力，反映储尿期后尿道控制尿液的能力，对后尿道梗阻的确定和定位也有较大的价值尿道关闭功能不全表现为尿道长度缩短、尿道压力降低、尿道关闭面积减少尿道梗阻表现为在梗阻的相应部位出现异常的压力峰或压力升高2．仪器及其主要结构：①测压导管；②灌注装置；③导管牵引装置；④压力传感器及记录装置3．方法：1)排空膀胱，截石位，常规消毒铺巾2)F8测压管连接测压仪，以耻骨上缘标记零点3)测压管经尿道置入膀胱，排空之，测残余尿4)将测压管调至尿道内口稍上方5)以9ml/min生理盐水恒速灌注，2.5cm/min恒速向外牵引测压管下进行测压4注意事项：1)检查前应排空膀胱2)受检者应保持平静，避免一切用力动作3)受检者放松会阴部肌肉A.男性尿道压力图可得的参数：膀胱压、膀胱颈压、膀胱颈长、前列腺压(相当于精阜处压力)、前列腺近部长(相当于精阜至膀胱颈的距离)、最大尿道压(膜部尿道压力)、前列腺长(膜部尿道与尿道内口的距离)、最大尿道关闭压(最大尿道压与膀胱压之差)、尿道关闭面积(压力值大于膀胱压的尿道压力图形面积)B.女性尿道压力图可得的参数：膀胱压、膀胱颈压、膀胱颈长、最大尿道压、控制带长(尿道内口至膜部)、最大尿道关闭压(最大尿道压与膀胱压之差)、尿道功能长(压力值大于膀胱压的尿道长度)、尿道关闭面积(压力值大于膀胱压的尿道压力图形面积)七、尿道外括约肌肌电图及神经通路检查（一）运动单位肌电图1．目的：确定是否有尿道外括约肌神经支配异常2．方法：（1）同心圆电极经会阴部皮肤穿刺，针头固定于尿道外括约肌（2）记录运动单位肌电图，观察有否去神经电位运动（二）神经反射检查1．目的：（1）确定支配尿道外括约肌的骶神经反射弧的完整性（2）确定大脑皮层到骶髓排尿中枢的神经通路的完整性2．骶反射检查(Sacralreflexes)：指在会阴、外生殖器或下尿路粘膜受到刺激后盆底肌出现的收缩反应(S2~S4)（1）方法：1）体检法：机械性刺激会阴部皮肤或阴茎(蒂)，观察肛门括约肌有否反应2）用特殊仪器产生特定的电流，刺激骶神经支配的组织或器官，记录骶神经支配的横纹肌的肌电图3．骶皮层诱发电位(Sacralevokedpotentials)用于评估从骶到大脑皮层的神经传导功能的完整性方法：电刺激会阴、阴茎(蒂)、后尿道或尿道膀胱交界处，记录大脑皮层特定区电位波形变化和出现电位变化的潜伏期4．运动诱发电位(Motorevokedpotentials)：用于评估从骶到大脑皮层的神经传导功能的完整性方法：电或电磁刺激大脑皮层，用针电极记录尿道括约肌、肛门括约肌或球海绵体肌电活动（三）募集电位肌电图(Recruitmentpotential)是测量多个肌细胞甚至整块肌肉组织的电活动的向量，以反映整块肌肉的收缩和舒张状态。是一般尿动力学所指的肌电图检查1．目的：观察储尿期膀胱容量和压力变化与尿道外括约肌舒张和收缩活动的关系，观察排尿期逼尿肌收缩排尿与尿道外括约肌活动的协调性2．方法：1)记录电极可用同心圆电极、肛门栓电极、(会阴部)表面贴附电极及导尿管表面电极2)检查储尿期时，受检者安静，避免用力3)检查排尿期时，受检者应最大程度的保持自然状态的排尿，切忌用腹压排尿八、影像尿动力学检查(Videourodynamics)（一）概念：在普通尿动力学检查显示和记录尿动力学参数时同时显示和摄录X线或B超的下尿路动态变化图像，它以流体力学结果反映功能变化，也以形态学结果反映病变部位和性质（二）方法：以15％泛影葡胺生理盐水替代一般灌注液，在充盈期及排尿期，采用点拍摄方式录制同步透视影像（三）注意：1.为诊断下尿路梗阻时，45°斜坐位，在最大尿流率附近拍摄2.为诊断膀胱输尿管返流与膀胱压力或顺应性的关系，正坐位，在充盈期及排尿期定期透视，尽量在出现返流前后进行点拍摄3.为