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尿动力学检查及其临床应用尿动力学检查1、尿流率测定2、膀胱测压a.充盈期膀胱测压b.完全期膀胱测压3、尿道测压一、尿流率1.每单位时间内从尿道排出的尿液量2.为逼尿肌、腹肌及尿道松弛的综合结果3.尿流率参数：(1)排出尿量(VoidingVolume)：大于150毫升以上时为有效值(2)最大尿流率(Qmax)：尿量在150－500毫升之间时(男性)，Qmax结果较为准确男性－Qmax15ml/s女性－Qmax20ml/s(3)平均尿流率Qave：Qave=排出尿量/排尿时间(4)排尿时间：正常在30秒之内4.尿流率曲线特征(1)正常曲线a.呈“钟”形曲线b.Qmax在开始排尿后5秒内出现，在曲线的最初30％内Vura[ml]0100Qura[ml/s]053s0s3sPVVBMFVEST图1：正常男性尿流率曲线(2)前列腺增生a.曲线“钟”形形态消失b.尽管Qmax大于15ml/s，但是Qmax向右侧移位Vura[ml]0100Qura[ml/s]056s0s6sPVVBMFVEST图2：BPH患者尿流率曲线，Qmax为16ml/s，但经尿动力学检查证实患者有膀胱出口梗阻逼尿肌收缩力下降表现为Qmax下降及向右侧移位，图形与前列腺增生无明显区别Vura[ml]0100Qura[ml/s]058s48s56sVBMFVE图3：Qmax低于15ml/s，图形很难与BPH患者鉴别，经影像尿动力学检查证实膀胱出口无梗阻，逼尿肌反射低下。(3)尿道外括约肌痉挛表现为尿流率出现与腹压无关的明显的节律性波动Vura[ml]0100Qura[ml/s]052s60s62sVBMFVE图4：尿流率显示排尿末滴沥。尿动力学检查证实为尿道外括约肌痉挛100ml/DivVinfus20cmH2O/DivPdet20cmH2O/DivPves20cmH2O/DivPabd500uV/DivEMGave5ml/s/DivQura3s366s369sVBMFMP图5：尿动力学显示排尿末滴沥现象为尿道外括约肌间断痉挛所致。二、膀胱功能的检查(一)完全性膀胱测压1.患者排尿时同时测定尿流率2.完全性膀胱测压所测定的参数(1)灌注速度(2)残余尿量(3)膀胱稳定性a.不稳定膀胱：逼尿肌收缩其压力超过15厘米水柱，但能控制100ml/DivVinfus20cmH2O/DivPdet20cmH2O/DivPves20cmH2O/DivPabd5ml/s/DivQura100uV/DivEMGave25s0s25sFDNDURCCSPSPSPSPSPSPSPSPVBMFMPST图6：不稳定膀胱的诊断标准为逼尿肌出现一次收缩(Phasiccontraction)，幅度超过15厘米水柱，患者同时有尿急的感觉但能控制。为非神经因素引起。b.无抑制收缩：逼尿肌收缩其压力超过15厘米水柱，不能控制100ml/DivVinfus20cmH2O/DivPdet20cmH2O/DivPves20cmH2O/DivPabd1000uV/DivEMGave5ml/s/DivQura10s0s10sCCVBMFMPVEST图7：无抑制收缩指逼尿肌出现强有力的反射，幅度超过15厘米水柱，患者不能控制并出现急迫性尿失禁。为神经因素引起。(4)膀胱感觉：膀胱本体感觉，且其中首次排尿感觉较为有临床意义a.感觉过敏：首次排尿感150毫升b.感觉减低：首次排尿感350毫升c.感觉缺失：灌注超过800毫升仍无感觉(5)膀胱顺应性:A.膀胱顺应性（compliance）膀胱顺应性指膀胱容量与膀胱压力的关系，含义是当压力升高1cmH2O时膀胱所增加的容量（ml/cmH2O）。根据ICS的定义，可表示为C=ΔV/ΔP，C表示顺应性；ΔP表示压力增加值；ΔV表示压力增加了ΔP时的膀胱容量增加值。膀胱顺应性的正常参考值20ml/cmH2O。膀胱顺应性反映膀胱壁以最小的压力变化赢得最大容量的能力。正常的神经支配和组织结构是膀胱维持正常顺应性的基础。膀胱顺应性的高低主要随膀胱粘弹性和逼尿肌张力改变而改变。正常膀胱在充盈过程中，通常压力变化10cmH2O，曲线上升很缓慢，近乎于水平状态。B.低顺应性膀胱（lowcompliance）低顺应性膀胱的特点是随着膀胱容量的增加，膀胱压力明显增高，膀胱顺应性降低表现为较少的膀胱容量伴随较明显的压力增高，膀胱顺应性值20cmH2O。膀胱顺应性降低可从膀胱灌注开始至灌注结束，全程均呈低顺应性，常见于膀胱壁张力增强或广泛纤维化；也可表现为开始一段正常，后阶段出现低顺应性现象，可见于有大量残余尿的患者，膀胱灌注量超过残余尿量时出现低顺应现象。膀胱灌注过快也可出现顺应性降低的假象。20cmH2O/DivPdet20cmH2O/DivPves20cmH2O/DivPabd100uV/DivEMGave5ml/s/DivQura100ml/DivVinfus40s0s40sFDNDSDURCCVBMFMPVEST图8：随着灌注量的增加，逼尿肌压力逐渐上升(与逼尿肌出现一次收缩不同，英文称Toniccontraction)C．高顺应性膀胱（highcompliance）高顺应性膀胱的特点是随着膀胱容量的增加，其压力始终保持低水平，达到最大膀胱容量时仍不升高。这类病变常伴有大量残余尿和逼尿肌收缩功能受损，如神经源性膀胱功能障碍的逼尿肌感觉或运动神经性损害。膀胱顺应性降低的主要临床意义：膀胱压力升高，肾盂内压力也相应升高，压力差降低。当膀胱病变时，如神经源性膀胱功能障碍、膀胱广泛纤维化等引起膀胱顺应性下降，膀胱扩张能力降低，膀胱低压储尿机制受到破坏，小容量就可导致膀胱压明显升高，输尿管向膀胱排尿功能受损，最终发展为输尿管肾积水。膀胱压力40cmH2O时将严重影响上尿路引流。在神经源性膀胱功能障碍的尿动力学评估中，其顺应性的高低是判断膀胱储尿功能最重要的指标，同时膀胱安全容量的分析对于保护肾功能具有重要意义。膀胱安全容量通常指膀胱压力40cmH2O的膀胱容量。（6）膀胱胀满或出现无抑制收缩时的膀胱容量1.正常膀胱容量：350650毫升2.膀胱容量减低：350毫升3.膀胱容量增大：650毫升（7）排尿期逼尿肌反射1.逼尿肌反射正常：PdetatQmax为4060厘米水柱2.逼尿肌反射过强：PdetatQamx60厘米水柱－非神经因素3.逼尿肌反射亢进：PdetatQmax60厘米水柱－神经因素4.逼尿肌反射低下：PdetatQmax40厘米水柱5.由于女性尿道阻力较低，逼尿肌压力可以很低，逼尿肌反射可主要表现在尿道的反射性舒张。（8）肌电图检查a.协同良好100ml/DivVinfus20cmH2O/DivPdet20cmH2O/DivPves20cmH2O/DivPabd200uV/DivEMGave5ml/s/DivQura15s90s105sFDNDCCVBMFMPVESP图9：逼尿肌开始收缩时，肌电图活动明显减弱，显示逼尿肌外括约肌协同良好b.协同失调20cmH2O/DivPdet20cmH2O/DivPves20cmH2O/DivPabd50uV/DivEMGave5ml/s/DivQura100ml/DivVinfus15s105s120sCCVBMFMPVESP图10：逼尿肌开始收缩时，肌电图活动明显增强，显示逼尿肌外括约肌协同失调。（9）P-Q图：为诊断膀胱出口有无梗阻的标准检查可疑区非梗阻区梗阻区可疑区非梗阻区ABCA:斜率2B:斜率2C:Pmuo40cmH2OAbrams-Griffiths图判断膀胱出口梗阻的标准Abrams-Griffiths图判断膀胱出口梗阻的标准梗阻区Pmuo40cmH2o图11：膀胱出口梗阻判断标准三、腹压性漏尿点压力的测定1.检查体位：坐位或半坐位2.测定参数：a.膀胱压力b.直肠压力c.逼尿肌压力d.尿流率3.测定方法：a.测定前排空膀胱b.膀胱内灌注200毫升(接近半充盈状态)，嘱患者逐渐增加腹压直至出现漏尿c.如患者自行增加腹压能力较低，医师可压腹协助d.如患者腹压升至100厘米水柱未见漏尿，每继续灌注50毫升后再行腹压性漏尿点压力测定，直至充盈300毫升为止。4.测定参数：漏尿点压力指在逐渐增加腹压时出现尿液滴出时的腹压。主要用于判断尿道括约肌的闭合功能图14：为腹压性漏尿点压力示意图，显示增加腹压超过60厘米水柱表明尿道闭合机制正常，否则提示有尿道固有括约肌障碍性压力性尿失禁三、尿动力学检查在临床工作中的应用QPvesPabdPdetUnobstructedEquivocalObstructedQura:2ml/s/cmPdet:20cmH2O/cmQuraatMaxFlowml/s8.6QuraatEndFlowml/s0.0PressureatMaxFlowcmH2O22PressureatEndFlowcmH2O2DescendingSlopecmH2O/ml/s2.2Vura[ml]0100Qura[ml/s]058s48s56sVBMFVE100ml/DivVinfus20cmH2O/DivPdet20cmH2O/DivPves20cmH2O/DivPabd100uV/DivEMGave5ml/s/DivQura45s0s45sFDNDSDURCCVBMFMPVEviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviUsST(一)下尿路梗阻的诊断(非神经原性)1.尿流率：根据1998年国际BPH咨询委员会推荐意见，基于该检查的无创性，在任何积极治疗前均应行尿流率检查。最大尿流率(Qmax)是最佳的测定指标，但是低Qmax不能确定膀胱出口梗阻或膀胱收缩功能的下降。理想的尿量应大于150毫升。图15：患者BPH行TUR－P术后8年，目前排尿困难数年，尿流率明显减低，膀胱测压显示最大逼尿肌压力为25厘米水柱，P－Q图显示膀胱出口无梗阻，同步透视显示膀胱颈后尿道开放良好，诊断：逼尿肌反射低下。2.尿动力学检查：1998年国际BPH咨询委员会认为在侵袭性治疗前或要求准确诊断有无因前列腺增生所致的梗阻时，膀胱压力流量测定目前是鉴别低尿流率是由于膀胱出口梗阻引起，还是逼尿肌无力所致的唯一方法。3.前列腺增生引起膀胱颈出口梗阻的尿动力学表现：a.充盈期逼尿肌可稳定或不稳定(1/3~2/3)b.膀胱感觉略过敏，膀胱测压容积略减小c.膀胱顺应性基本正常或略减低(肌原性)d.排尿期逼尿肌反射过强(代偿期)，PdetatQmax多数超过60厘米水柱e.检查过程中患者常因不稳定膀胱试图憋尿而显示假性逼尿肌外括约肌协同失调，无特殊临床意义f.P－Q图显示PdetatQmax位于梗阻区图16：BPH影像尿动力学表现4.女性膀胱出口梗阻的尿动力学表现a.女性排尿困难中50％存在逼尿肌功能障碍b.女性下尿路梗阻最常见的原因为尿道中远端梗阻，可瘢痕性或100ml/DivVinfus20cmH2O/DivPdet20cmH2O/DivPves20cmH2O/DivPabd100uV/DivEMGave5ml/s/DivQura15s0s15sFDSDCCVBMFMPVEviviviviviviviviviviviviviviST0IIIIIIIVVVIQura:2ml/s/cmPdet:20cmH2O/cmQuraatMaxFlowml/s9.1QuraatEndFlowml/s0.0PressureatMaxFlowcmH2O76PressureatEndFlowcmH2O50DescendingSlopecmH2O/ml/s2.8100ml/DivVinfus20cmH2O/DivPdet20cmH2O/DivPves20cmH2O/DivPabd100uV/DivEMGave5ml/s/DivQura35s0s35sFDNDSDURCCVBMFMPVEviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviviv