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1第一章尿液干化学分析原理1、空白块：尿在测试块上分布的状态以及尿本身的颜色都会给测定带来误差，设置空白块就是为了排除这些产生误差的因素。各个项目使用同一个空白块。2、白细胞：0Cell/μL。根据酯酶法的原理，粒细胞浆内含有酯酶，这种酶个水解一种3-羟基吲哚酚酯类底物，释放出酚从而与重氮剂反应生成紫红色化合物。3、酮体：0mmol/L。根据硝普酸钠法原理，硝普酸钠和酮体（乙酰乙酸）在碱性条件下相互作用，呈现紫色，特别是乙酰乙酸对此特别灵敏。4、亚硝酸盐：0μmol/L。反应依赖于尿中革兰氏阴性菌把硝酸盐还原成亚硝酸盐，亚硝酸盐与对氨基苯砷酸反应生成重氮化合物，重氮化合物再与萘基乙二胺二盐酸结合，呈现桃红色。5、尿胆原：3.2~16μmol/L。根据偶氮结合法的原理，尿胆原在强酸条件下和重氮盐偶联成胭脂红色素。6、胆红素：0μmmol/L。根据偶氮结合法的原理，2,4-二氯苯胺重氮盐与胆红素进行特异性反应，并与胆红素浓度相对应产生不同的颜色。7、蛋白质：0.15g/L。根据燃料结合的蛋白质误差原理，蛋白质与染料结合形成复合物产生色变，特别是对白蛋白的反应比对球蛋白、血红蛋白、本-周蛋白和黏蛋白更为灵敏。8、葡萄糖：2.8mmol/L。根据葡萄糖氧化酶法反应原理，葡萄糖氧化酶特异性氧化β-D葡萄糖，生成葡萄糖醛酸盒过氧化氢，过氧化氢在过氧化物酶作用下，使指示剂氧化产生红色。9、尿比重：1.010~1.025。利用多聚电解质法，尿中电解质与聚电解质发生离子交换的原理。阳离子存在时，多聚物氢离子通过交换释出，使溴百里酚蓝指示剂发生颜色变化，由蓝色经过蓝绿色最红变成黄色。10、酸碱度：5.5~7.5。通过PH指示剂测定5.0~9.0范围内的PH值11、隐血：根据血红蛋白接触活性法原理，通过血红蛋白的类过氧化物酶样作用催化分解过氧化氢，使四甲基联苯胺氧化呈色。12、维生素C：0mmol/L。根据Tillman‘sReagent的原理，维生素C将染料由蓝色还原成红色。本项目的测定目的是为了给使用者提供样本中维生素C含量，以判断其可能存在的干扰。13、肌酐：2.0~22.0mmol/L。根据置换反应原理，肌酐将金属氯化物酸性染料复合物中的染料置换出来，颜色由绿色变成黄色。14、微白蛋白：20mg/L。根据染料结合法，微量白蛋白与染料结合形成粉色复合物从而产生色变，对白蛋白反应特别灵敏。2第二章尿干化学报告解读第一节尿白细胞、红细胞测定临床意义近年来，干化学尿液自动化分析逐步在国内普及，但不少操作者由于对干化学缺乏严格的过筛标准旬质量控制措施，往往造成实验误差，甚至延误疾病的诊断。目前较为突出的是，只看干化学检查的白细抱、红细胞结果，而忽视显微镜检查的倾向。由于干化学法检查与显微镜检查是两种不同的实验方法，很雄找出完全对应的关系，本节着重讨论检验工作中常见的一些问题。．一、干化学法测定的原理尿红细胞测定试剂带膜块中的主要特性见表3—24。其测试原理是：尿液中的血红蛋白或其破坏释敦的游离血红蛋白均含有亚铁血红素，后者具有过氧化氢酶样活性，可使过氧化物分解释放出新生态氧能使无色的邻甲联苯胺(或四甲替联苯胺)变成蓝色的邻甲联苯胺(或四甲替联苯胺)物质。尿白细胞试剂带测定膜块中的主要成分(表3—25)是吲哚酚酯、重氮盐两种，其测定原理基于粒细胞胞浆内含有酯酶，此酶可作用于膜块中的吲哚酚酯，使其产生吲哚酚，后者与重氮盐反应形成紫色缩合物(图3—19)，其颜色深浅与细胞的多少呈比例关系。二、干化学法检查注意事项(一)试剂带的批间差异试剂带不同而引起同1份标本测定结果的差异。(二)标本对结果的影响尿液标本必须新鲜，留尿后尽量立即测定，以免红、白细胞破坏，导致干化学法与镜检法的人为实验误差。干化学法既可测定完整的细胞成分，又能测定因细胞破坏胞浆内涵物来辨别细胞的有无(通过特异或非特异性酯酶检测白细胞，通过血红蛋白的过氧化物酶样反应检测红细胞)，因此报告时要了解临床诊断，综合分析，排除相互结果的干扰。某些肾病患者的终尿，由于各种原因使细胞裂解，可导致仪器壬与目测法的差异。笔者认为，此类标本最好不使用干化学法。(三)干扰物对红、白细胞测定的影响1.对白细胞试验的干扰干化学法检查尿内白细胞的原理，是基于粒细胞浆内含有酯酶，可作用于试剂带膜块中的吲哚酚酯，操作时应注意：①应了解此法只能测定粒细胞，不与淋巴细胞反应，在肾移植病人发生排异反应尿中二淋巴细胞为主时，会出现阴性结果，此类病人不应用干化学法检验，应该以显微镜检查法为准。②尿液污染甲醛，或高浓度胆红素，或使用某些药物(如呋喃咀啶)时，可产生假阳性；尿蛋白5g／L，或尿液含有大剂量先锋IV、庆大霉素等药物时，可使结果偏低或出现假阴性。③低比重尿、碱性尿的白细胞容易溶解，造成干化学结果高于镜检结果。④室温低于20℃时可造成白细胞测定结果偏低或者假阴性。⑤头孢氨苄、先锋霉素、四环素均可抑制反应造成假阴性。2．对红细胞试验的干扰尿液中含有对热不稳定酶、肌红蛋白或菌尿，可引起干化学法测定尿红细胞的假阳性；易使检测红纽胞出现假阳性的原因主要是热不稳定过氧化物酶的干扰。笔者对690例尿液进行了分析，其中113例化学阳性，镜检阴性，进一步用金标法抗Hb单克隆抗体检查也为阴性；但将尿液加热煮沸后再进行一化学检查，结果为阴性，说明假阳性是由于存在不耐热的过氧化物酶所致。尿液中大量维生素C的存苎，可竞争性抑制反应致使干化学法产生假阴性，应予警惕。为了探讨何种方式用药可对试验有干扰，笔舌使用了前述的方法(见第四节)，发现静脉滴注维生素C5h后才能达到不影响尿红细胞测定的水平。百此静脉滴注后，原则上在5h内不要留尿液标本进行检测；不同厂家的仪器和试剂带对维生素C的影碉程度也不同(表3—26)。仪器—1的试剂带中含有破坏维生素C的酶，尿内维生素C浓度高达1000mg时，也不干扰红细胞的检测；仪器—2、仪器—3及配套试剂带则较差，维生素C浓度分别在200mg／L和omg／L时即有干扰。为了避免这个问题，目前国外有多种抵抗维生素C干扰的试剂带，或使用可同时检测维生素C的试剂带，在检测尿液病理成分的同时监测尿维生素C的浓度。(四)细胞破坏造成的“假阴性”现象所述“假阳性”、“假阴性”现象，是以显微镜检查为基础的。由于干化学法是检测细胞胞浆内涵物来Q别细胞的有无(通过特异或非特异性酯酶检测白细胞，通过血红蛋白的过氧化物酶样反应检测红细墅，，在实际工作中可能3存在下列问题：①由于尿液在膀胱贮存时间过长或标本放置时间延长，导致白细眶破坏，酯酶释放到尿液中，造成干化学法阳性、镜检阴性的所谓“假阳性”现象。②肾病患者的红细胞在肾蛀或泌尿道破坏，或尿比重过低、尿pH偏高，均易造成红细胞破坏，血红蛋白放出并出现尿中，造成‘谓红细胞干化学检查的“假阳性”现象。因此在干化学法结果与显微镜下所见出现矛盾时，要结合临床综合分析，甚至要动态观察，切不可一概否定干化学法结果。(三)镜检法与干化学法的相应关系有作者报道了干化学与镜检两种方法检查尿红细胞实验结果的对应关系，发现这两种方法虽然结Q没有明显的对应关系，但每一等级尿分析仪结果对应镜检红细胞计数有较好的百分比范围，特别是干《学“neg”档，3／HP占100％，红细胞≤10／／／1，镜检正常占99．82％，3～5／HP占0．18％。鉴于此种现象．笔者认为在排除上述病理或其他干扰因素存在下，仪器结果为“红细胞≤10／Pl”时，可以省略显微镜喧查，而其他档次(25～l、50／P1、150～1和250／P1)均有较大的交叉，必须镜检。由于尿液分析仪白细胞检测与显微镜下计数实验原理截然不同，报告方式是两种不同的概念，很难找出两者的对应关系，迄今还没有一种直接的换算方式。屡有文献报道了计算板计数与仪器结果的内在联系，Alwall报道每高倍视野白细胞数大约是仪器法报告(白细胞数／FAl)数的11％；Loosyt等指出，白细胞／Pl是白细胞／高倍视野的10．8倍，笔者的实验结果是8，7倍，因此仪器法白细胞检查只是一个筛选实验，决不可代替显微镜检查。三、干化学过筛的标准所谓过筛，就是在仪器、试剂带质量合格，检验人员相对稳定的条件下制定一个标准，达到此标准可视为尿沉渣成分在正常范围内，免除进一步显微镜检查。一般认为，镜检结果白细胞数在o～5／HP、红细胞数在0～3／HP和透明管型在0～1／LP的范围内，为尿沉渣参考范围。如果一个标本经过两种方法检查，干化学结果符合过筛标准，镜检结果在正常范围，说明过筛是正确的。干化学结果不符合过筛标准，镜检结果也异常，说明过筛是正确的。干化学结果异常，镜检结果正常，视为假阳性；反之干化学结果正常，镜检结果异常，视为假阴性。由于过筛的目的是筛出正常、镜检病理性标本，因此过筛的原则是不能出现假阴性，否则就耍漏诊。干化学结果假阳性的标本经过镜检后即可得到纠正。虽假阳性不如假阴性那么重要，但假阳性结果过多，镜检量过多，达不到过筛的目的。为了探讨过筛标准，笔者利用双盲法同时对6349例尿液标本采用干化学法(宝灵曼公司生产的MiditronR型尿液分析仪和配套试剂带)和显微镜检查方法进行对比分析。结果显示：如果以干化学检查结果白细胞阴性、红细胞≤10／／11、亚硝酸盐阴性及尿蛋白阴性四项指标联合作为过筛镜检的标准，白细胞检查假阴性率仅为0，80％，红细胞检查假阴性率仅为0．13％，在360份有各类管型的尿液中，只有29例含有透明管型为。一1／LP(在参考范围内)的尿液标本漏检，证明以此作为过筛标准是可行的。为了证实其他尿液分析仪筛选时也可应用这个标准，笔者使用德国宝灵曼公司生产的MiditronR型，美国Ames公司生产的ClinitekR200型，德国BehringwerkeAG公司生产的Urimac三种尿液分析型及相应配套的试剂带，同时进行了1000例干化学法与显微镜镜检的相关分析，结果显示此标准也同样适用于上述两种尿液分析仪(Clinitek“200型、Urimac型)。（四）、千化学过筛适用范围的局限性(1)肾科及泌尿系科病人的尿液不适合于干化学过筛显微镜检查。(2)以镜检结果作为诊断依据(如结石、结晶和肿瘤细胞)或观察疗效时，不宜使用干化学方法作为过筛。-(3)由于干化学分析干扰因素较多且不可避免的有一定的假阴性率，因此要结合临床表现判断结果，决不可只看干化学分析，忽视镜检。(4)尿液的外观(特别是颜色、浊度)与尿沉渣有一定的相关关系。当尿液外观异常时，应注意显微镜检查。．(5)干化学试剂带的质量、稳定性及质量控制与过筛的准确性密切相关。仪器及干化学试剂带一定要符合要求。仪器的正常运转和质量合格试剂带是实验结果的基本保证。笔者制定上述标准使用的是宝灵曼公司的Miditronu型尿液分析仪及Combur~‘Test’M配套试剂带。每个实验室使用过筛标准时，首先必须做对照观察(所用干化学试剂带与显微镜对比)，确认仪器试剂带的敏感性与特异性是否符合过筛标准的要求，如不符合，应制定相应的标准或更换试剂带，以达到过筛的要求，切不可不顾具体情况硬行引用过筛标准。4第二节：尿酮体的测定一、干化学法测定的原理二、干化学法测定尿酮体的注意事项(1)由于尿酮体中的丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性，乙酰乙酸更易受热分解成丙酮，尿液被细菌污诞亏，酮体消失。因此，尿液必须新鲜，及时送检，以免因酮体的挥发或分解，出现假阴性结果或偏低筹吴：(2)干化学法对乙酰乙酸的敏感性为50～100mg／L，对丙酮的敏感性为400—700mg／L，不与p—羟三鬟发生作用。但各大厂家生产的试剂带存在差异，对酮体测定成分不同，应加以注意。注意干化学法与酮体粉法的敏感度差异，同一病理标本，两种方法可能出现截然不同的结果，分析结果时应特别注意。(3)不同病程酮体成分的变化会给检测结果带来差异。不同病因引起的酮症其酮体的成分可不同，即使同一病人在不同病程也可有差异。在糖尿病酮症酸中毒早期，酮体的主要成分是伊羟丁酸，乙酰乙酸很少或缺乏，此时测量可导致对总酮体量估计不足；在糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后，乙酰乙酸含量反而比急性期初始含量高。