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济宁医学院教案2012~2013学年第1学期所在单位单县中心医院教研室外科学教研室课程名称外科学授课对象济宁医学院2009级临床理论班授课教师张鲁东职称住院医师教材名称外科学第七版2012年12月18日章节第五十六章讲授内容尿石症课时安排2学时教学目的1、了解尿路结石的病理生理、尿石的成因、类型及预防措施。2、熟悉上尿路结石的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗方法的选择。3、掌握肾绞痛与急腹症的鉴别诊断要点及处理原则。重点尿石病因病理、预防措施、肾输尿管及膀胱结石的临床特点及诊治原则。难点尿石成因、肾输尿管及膀胱结石的临床特点及诊治原则。教法举要教师对幻灯片精细讲解并强调重点，让学生掌握尿石病因病理、预防措施、肾输尿管及膀胱结石的临床特点及诊治原则。观看尿石手术视频掌握尿石处理原则。教具准备powerpoint课件、尿石视频、教材教学参考资料全国统编《外科学》第7版教材吴在德主编，人民卫生出版社《吴阶平泌尿外科学》吴阶平主编，山东科学技术出版社教学后记学生在课堂就能基本上掌握了尿石成因、肾输尿管及膀胱结石的临床特点及诊治原则。教学过程：教师活动教学内容学生活动备注积极备课、书写教案，查找文献资料，做好电子课件，在临床见习中进一步强化尿石症尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于20～40岁的青壮年，约占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。尿石症在我国分布有一定地区性，以长江以南地区发生率较高。近年来资料表明，膀胱结石的发生率已有明显下降，但上尿路结石的发生率却有上升趋势。尿石形成有二项基本要素：尿内晶体饱和度：尿内含有形成结石的晶体，主要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结聚，以致尿石形成。晶体聚合抑制因子：尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。尿石形成的诱发因素1．全身性因素①新陈代谢紊乱：如甲旁亢，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高等等均可容易形成结石。②饮食与营养：主要是营养缺乏问题。③长期卧床：骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、感染，易形成尿石。④生活环境：可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。⑤精神、性别、遗传因素：职业紧张状态的结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石较男性为低，与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。尿石形成与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石。课堂讨论，认真听讲，做好课堂笔记。临床见习2.泌尿系统的局部因素①尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等，将尿素分解成氨，使尿液硷化，有利于磷酸盐、碳酸盐的沉淀而形成结石。②尿路慢性硬阻：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积使晶体沉淀、聚合成石。③异物：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等等，使成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。尿石的理化性质尿石成分以草酸盐、磷酸盐、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等。肉眼观察，草酸盐结石多为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒或刺状如桑椹，X线不易透光；磷酸盐结石多为灰白色，质脆，表面较粗糙，常存在分层结构，有时随肾盂形状长成鹿角形结石，X线亦不易透光；尿酸盐结石多为黄色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或随园形，X线常能透光。绝大部分结石含钙，约占尿石的90%以上，95%左右的尿石，在经适当准备后所摄的X线照片上可显影。病理生理直接损伤:尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激有时尚可引起尿路上皮癌变的可能。梗阻:上尿路结石常造成尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张，损害肾组织及其功能。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留，久之也可引起双侧输尿管扩张、肾脏积水，损害肾功能。感染:尿石对尿路上皮的直接损害多伴有感染，特别是引起尿路梗阻时，感染则更易发生，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。结石、梗阻和感染三者互为因果，结石引起梗阻，梗阻诱发感染，感染又促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。尿石预防养成多饮水的习惯。解除尿路梗阻因素。积极治疗尿路感染。长期卧床病人，应多活动，减少脱钙。调节尿液酸硷度:如尿酸盐、草酸盐结石在酸性尿中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。防治代谢性疾病，如甲旁亢者应行手术治疗。饮食调节和药物预防:饮食，如草酸盐结石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服维生素B6，可减少尿中草酸盐的排出，口服氧化镁。磷酸盐结石病人宜低磷低钙饮食，口服氯化铵酸化尿液。尿酸盐结石的病人，宜少进含嘌呤丰富的肝、肾及豆类，口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。尿路结石容易复发。肾及输尿管结石主要症状是疼痛和血尿，少数出现肾积水或感染时才发现。疼痛：腰痛或腹部疼痛，常阵发性发作。较大结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。输尿管末端结石，可引起尿路刺激症状。血尿：结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。脓尿：并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。其它：结石梗阻引起肾积水。肾脏肿大。肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等。尿石诊断病史和体检：多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。化验检查：尿常规可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。感染时出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。X线检查：约95%以上的结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影。其它检查：B超可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。鉴别诊断右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。治疗当绞痛发作时，首先应该使症状缓解，而后再选择治疗方案。肾绞痛的处理1.解痉止痛:常用药物为杜冷丁及阿托品。2.指压止痛:用拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处。3.皮肤过敏区局部封闭:先用大头针在患侧腰部试出皮肤过敏区，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作过敏区皮内及皮下浸润封闭。4.针刺疗法:取穴肾俞、志室、三阴交等，采用强刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位内封闭。非手术疗法适用于结石小于1厘米、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者，对鹿角形结石，也可暂行非手术处理。1.大量饮水2.中草药治疗:常用药物有金钱草、海金沙、车前子、木通、滑石、鸡内金等可随症加减。3.针刺方法:针刺或电针肾俞、膀胱俞、三阴交、足三里、水道、天枢等。4.经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动。5.其它:抗菌素，积极治疗原发疾病以及调理尿的酸碱度等等。体外冲击波碎石（ESWL）手术疗法:原则上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。术前准备:了解双侧肾功，有感染者先用抗菌素控制感染。输尿管结石在进手术室前摄尿路平片作结石的最后定位。手术方式：1.肾盂或肾窦切开取石术2.肾实质切开取石术3.肾部分切除术:用于肾一极多发性结石。4.肾切除术:对侧肾功能良好者，可切除患肾。5.输尿管切开取石术:直径大于1厘米或结石嵌顿引起尿流梗阻或感染，经非手术疗法无效者。6.套石术：输尿管中下段结石直径小于0.6厘米，可试行经膀胱镜用特制的套篮或导管套取。膀胱结石多见于10岁以下的男孩，老年人膀胱结石常为前列腺增生症的并发症。临床表现：主要表现为尿路刺激症状，如尿频、尿急和尿痛，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。诊断：根据典型病史和症状。用金属探条经尿道在膀胱内可产生金属磨擦及碰击感，膀胱区摄X线平片，B超，膀胱镜检查。治疗：＜3cm的结石可经尿道自行排出，或行膀胱内碎石术：有体外冲击波、液电冲击、超声波及碎石钳碎石。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术。尿道结石临床表现：主要症状有尿痛和排尿困难。诊断：后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及。尿道造影对尿道憩室内的结石诊断有帮助。治疗：舟状窝内结石小的可用镊子取出，大的可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针钩取。后尿道结石需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。