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留置尿管護理新進展綜述2010～2011年赴港專科護士威爾斯親王醫院高級外科學習小組留置尿管是基礎護理中最常見的技術操作之，是診斷、治療各急、危、重症病人的必要護理措施，雖然一部分護士都熟練掌握其操作方法，但臨床上常因操作方式的不統一，仍存在各種問題。近年來，對尿管置入的研究注重體化與操作方法的規範化，本文就尿管的選擇、維護方法、尿路感染的預防及留置尿管的併發症等問題作一綜述。1.尿管的選擇1.1材料：臨床常用導尿管按材料分可分為橡膠、乳膠、矽膠。研究證明，橡膠導管對黏膜刺激性大，引發尿道炎占22%；而矽膠導管僅占2%；乳膠導管易造成鳥糞石、磷酸鈣沉積以致引流不暢，是造成尿路感染的原因之一【1】。1.2管腔：導尿管按管腔可分為單、雙、三、四腔導尿管。單腔導尿管因固定困難，現在留置導尿患者中已基本不用，多用於留取中段尿、膀胱灌注治療及暫時性解決尿瀦留等。雙腔導尿管因固定簡單、牢靠且不易污染而被廣泛接納。三腔導尿管根據其功能的不同可分為單氣囊三腔管和雙氣囊三腔管：單氣囊雙腔管適用於需持續膀胱沖洗者，雙氣囊三腔管多用於前列腺摘除術後，氣囊起到固定導尿管和壓迫前列腺窩止血的作用。2.尿管的維護2.1固定：應妥善固定導尿管及集尿袋，防止牽拉和滑脫。根據美國CDC的規範，必須用膠帶將導尿管固定于患者腹部或大腿內側【2】。留置導尿期間如對尿管不予外固定，隨著患者的體位的改變，導尿管會有不同程度的移動，露在外面的尿管移動到尿道內，將加速病原菌通過導尿管外部與尿道粘膜之間的空隙，可致上行感染【3】。同時，導尿管的反復移動還可增加尿道壁和膀胱壁損傷的機會，導致機械性炎性反應的發生。2.2引流：引流管長度宜適中，勿使導管扭曲，受壓或堵塞，保持引流管道的通暢。對急性尿瀦留、膀胱高度膨脹的病人，應採用間歇性引流，一般先放出400～500ml尿液，其餘部分在幾小時內逐漸放出；危重病人或腎功能不良者，採用持續引流，若引流不暢，可先用手指擠壓引流管，必要時再予生理鹽水沖洗。3預防尿路感染3.1鼓勵病人多飲水每日2000～3000ml，以保證足夠的尿量，增加內沖洗的作用，維持尿液pH值於6.5～7.0範圍內，避免飲用茶、咖啡等刺激性液體。3.2縮短留置導尿的時間尿管留置時間越長，發生尿路感染的機率越大，應根據病情儘量縮短留置導尿的時間。據文獻報導【4】，尿管留置3日，發生尿路感染的幾率為31%，5日以上感染的幾率為74%，長期留置導尿管的幾乎為100%。而長期留置導尿管（4周以上）其表面有時會有結石附著【5】。3.3更換尿管時間間隔有資料表明，不同材質的尿管留置時間的長短不同，一般情況下橡膠尿管每週更換1次，乳膠尿管2周更換1次，矽膠尿管每月更換1次。矽膠導管組織相容性好，刺激性小，適於較長時間留置【6】，且一般矽膠導尿管在使用3～4周後，才可能發生硬化現象。美國疾病控制中心推薦的實踐原則是應儘量減少更換導尿管的次數，以避免尿路感染，導尿管只是在發生堵塞時才更換【7】。但為了預防感染的發生，仍應根據病情儘量縮短留置導尿時間。3.4更換集尿袋時間間隔《基礎護理學》規定：集尿袋應每天更換。部分文獻【8】指出在一定範圍內，不同的溫度，一次性尿袋的使用時限不同，溫度越高，細菌繁殖的機會越多，尿袋污染的機率越高，安全使用時限越短。陳培紅等【9】認為，集尿袋3日或一周更換1次較合理，但應每週作尿常規和尿細菌培養1次。也有文獻【10】指出集尿袋每週更換者,由於時間過長,膀胱黏膜碎屑脫落,集尿袋或引流管內出現渾濁、結晶現象,容易導致細菌感染;而每天更換集尿袋者,則由於頻繁更換集尿袋破壞了密閉引流系統,增加了導尿管末端和集尿袋連接處的污染機會,導致尿路感染率明顯增高。選擇合適的更換集尿袋時間不僅減少了保留導尿患者菌尿及尿路感染的發生,還避免衛生資源的浪費,減輕患者的經濟負擔,降低護理人員的工作強度,提高患者及家屬的滿意度,值得臨床推廣及使用【11】。3.5保持引流系統的密閉性Warren等【12】認為,嚴格執行密閉式引流為最佳預防感染發生的方法,密閉式引流可使菌尿發生時間推遲。破壞其密閉性,可能造成感染機會。再加上疾病後機體免疫力下降,不斷打開密閉系統更增加感染機會,故不必要每天更換集尿袋。在引流和排空集尿袋時無需與導尿管分離，減少不必要的引流系統的開放，可以降低尿路感染的機會。有人指出【13】長期留置尿管患者尿管及集尿袋的更換時間頻繁只能造成密閉系統的開放，增加感染的機會，所以宜每週更換集尿袋2次，更換接頭及導尿管截面應用消毒液消毒。研究表明，保持密閉的系統可使感染的發生率由大於80%下降至小於20%。抗逆流集尿袋優於普通集尿袋，應用抗逆流集尿袋，如“單向活瓣式抗逆流集尿袋”，可以有效地預防細菌逆行侵入，在預防尿路感染方面具有積極意義【8】。3.6抗生素的使用不合理使用抗生素是尿路感染的危險因素之一。全身應用抗生素可殺滅尿液中的細菌，延緩導管相關性尿路感染的發生，但易產生耐藥菌株，不能阻止菌尿的發生，一旦發生感染，反而會給治療帶來困難【12】。4.潤滑劑的選擇建議使用水溶性潤滑劑，如啫喱類產品作為尿管潤滑劑，此類產品可減少導管與機體粘膜層的摩擦，使導尿管順利插入，且水溶性潤滑劑遇水即溶，但石蠟油等油性潤滑劑無法溶解，在長期留置尿管的過程中易在尿道和膀胱中形成異物【14】。5.氣囊導尿管囊內注入成分的選擇氣囊擴張有注入氣體和液體兩種方法。但停留氣囊內成分固定尿管的效果以液體為佳，若囊內注入空氣洩漏，致氣囊塌癟，可致內固定失敗、尿管脫出。此外，充氣氣囊在尿液中容易上浮，致氣囊與尿道內口貼合不嚴密，容易漏尿。目前，臨床使用囊內注入成分有生理鹽水、注射用水、蒸餾水、葡萄糖、呋喃西林等。勞雪英等【15】認為，液體當中以囊內注入滅菌注射用水、蒸餾水為佳。生理鹽水和葡萄糖屬於晶體溶液，在囊內易形成結晶，造成拔管障礙，因此不主張用晶體溶液注入尿管氣囊內。6．會陰護理傳統方法是用洗必泰、新潔爾滅等棉球每日會陰擦洗2次。宋均英等【16】指出洗必泰、新潔爾滅等作為尿道口周圍的消毒劑，使個別患者出現皮膚過敏、感覺不適等，且此類消毒劑是一種陽離子表面活性物質，其消毒效果受皮膚表面有機物、酸鹼度、表面吸附物等多種因素影響，用於尿道口消毒難以保證消毒效果；且消毒劑擦洗影響了皮膚正常菌群的存在，不利於自身抗感染因素的維持。有研究認為預防尿路感染的主要環節是防止尿道口細菌繁殖，消毒劑的應用反而會產生更多的菌株。採用無菌生理鹽水或清水擦洗或沖洗可最大限度的清除會陰部細菌且不會導致會陰部菌群失調【17】。7.膀胱沖洗膀胱沖洗是利用導尿管將溶液灌人到膀胱內，再利用虹吸原理將灌人的液體引流出來的方法【18】。其一般用於對留置導尿管的患者，保持其尿液引流通暢，以及清除膀胱內的血凝塊、黏液、細菌等異物，預防感染的發生和治療某些膀胱疾病，如膀胱炎、膀胱腫瘤等【19】【20】。為了降低感染的發生率，臨床多採用膀胱沖洗來作為預防和控制留置尿管患者尿路感染的措施，以達到清潔膀胱，稀釋尿液，清除沉澱物，防止導尿管堵塞，維持尿液引流通暢的目的【21】。但也有臨床實踐【21】證明，膀胱沖洗對預防尿路感染作用不明顯。相反，膀胱沖洗可能增加對黏膜的刺激和化學性損傷，使細菌進入尿路的機會增加。許多學者認為，每日膀胱沖洗，既耗時又浪費，且沖洗液對膀胱壁產生機械性損傷，操作時增加介面的污染機會，還可使導尿管內尿液逆流入膀胱，增加泌尿系感染的幾率。正常情況下整體尿路是一個自潔系統，尿液排泄可以防止細菌逆流，且膀胱壁、尿道黏膜具有抗菌性能，因此，提倡生理性膀胱沖洗，即鼓勵病人多飲水，每日飲水量2000～3000ml/d增加尿量，起到生理性膀胱沖洗的作用。必須膀胱沖洗時，則要嚴格遵守無菌技術操作規程，最好應用三腔導尿管。也可用輸液裝置在消毒的尿管尾端進行穿刺快速滴入，儘量避免尿管與集尿袋連接處的打開，以保持引流裝置的密閉性。8併發症8.1結晶當尿液中存在一定量的微生物，常見有變行桿菌、綠膿桿菌和克雷伯氏菌，其分解尿素產生氨，使尿液鹼化，當尿液PH值達到7.5～9.5時，尿液中的磷酸鈣和磷酸氨鎂即結晶沉積于尿管的外壁或內腔。使用矽膠尿管可減少結晶的發生,有研究表明浸泡了三氯生的尿管可以避免結晶的形成【22】。8.2堵塞結晶堵塞、膀胱分泌的粘液堵塞、尿管表面蛋白膜形成、膀胱小結石堵塞及尿管位置不良均可引起堵塞。鼓勵飲水以及必要時拔除尿管是解決此類問題的首選方式。8.3漏尿結晶堵塞、充溢性漏尿、膀胱痙攣（尿管作為異物刺激膀胱內壁引起膀胱痙攣收縮）便秘及氣囊體積過大（使膀胱內殘餘尿量增加）都是其原因之一【23】。膀胱痙攣者宜改用小號尿管減少刺激，有條件的情況下可行尿動力學測試膀胱是否有過度活躍的現象，再進行藥物治療或拔除尿管。保證水分和粗纖維的攝入、保持大便通暢也十分重要，必要時可給予外用灌腸劑。尿管氣囊內注水不宜過多，一般成人尿管注入7～10ml.，減少殘餘尿量的產生。8.4感染尿管作為異物破壞了泌尿系統的密閉環境和自淨機能，在反復插管的過程中可能會帶入細菌。減少不必要的留置尿管和減少留置尿管的時間【24】。對長期留置尿管的患者建議使用矽膠尿管，宜減少尿管更換的次數、保持密閉系統的完整性、避免更換尿袋和分離尿管的操作、避免不必要的膀胱沖洗，造成逆行性感染。8.5尿道損傷與狹窄插管與拔管技術不良、尿管和尿袋固定不良以及尿管過粗長期壓迫尿道，阻礙尿道分泌物的排泄均可引起炎症反應或瘢痕形成最終導致尿道的損傷和狹窄。插管時足夠的潤滑、妥善固定尿管與尿袋、儘量選用小號尿管可避免上述問題的出現。8.6結石膀胱中含有異物導致形成結石，如細菌團、非水溶性的尿管潤滑劑、尿管碎屑等。插管時應使用水溶性潤滑劑，拔管時如出現氣囊回抽困難，禁止再注水打爆氣囊，因氣囊的碎屑留于膀胱內易形成結石，出現此種情況需急行膀胱鏡將碎屑取出。綜上所述，導尿是引起泌尿系感染及損傷的主要因素。隨著臨床研究的不斷發展,留置尿道過程中的一些傳統方法已不適用於臨床。運用循證護理的方法指導臨床實踐,使我們的工作由被動轉變為主動,針對留置尿管中存在的實際問題,通過廣東省護士對尿管護理認識的調查及對尿管護理新進展的學習，結合香港臨床對尿管的護理的新進展，我們對以往對尿管護理的思維提出了新的思考，提高了護理服務品質,也提高了我們護理人員的綜合素質。