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尿路感染•尿路感染（urinarytractinfection）简称尿感，是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。多种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫均可引起尿路感染。尿感可发生在各个年龄阶段，女性尤其是妊娠期妇女的发生率更高，男性则好发于肾移植受者和尿路有功能性或器质性异常的患者。•分类按感染部位：--下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）--上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）按发作形式：–初发或孤立发作–反复发作性感染(又称再发尿感)：每年发作≥3次或每半年发作≥2次(不包括本次发作)反复发作性感染又分为复发和再感染:复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内,常提示治疗不彻底.再感染：病原菌多不同，多发生于停药后2周之后。按病程：急性、慢性按有无基础疾患：单纯性、复杂性按症状：症状性尿感、无症状菌尿尿路感染的致病菌•在细菌性尿感中，大肠杆菌最为常见（80%-90%），其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌。大肠杆菌最常见于无症状菌尿、非复杂性尿感或首次发生的尿路感染。在住院期间的获得性尿感、复杂性尿感、反复再发的尿感和尿路器械检查后发生的尿感，在多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌。金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感。•真菌性尿感较少见，多为念珠菌和酵母菌，多发生在接受广谱抗生素治疗的留置导尿管的患者，特别在合并糖尿病或皮质激素治疗时。•沙眼衣原体尿感常发生于有不洁性交史的患者。•病毒如麻疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒也可引起尿路感染，较为罕见。尿路感染的发病机制•一.感染途径•1.上行感染：绝大多数尿感是由细菌经尿道上行至膀胱、肾盂引起感染。•2.血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血液，到达肾脏和尿路其他部位引起感染。•3.淋巴道感染：下腹部和盆腔器官与肾，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，如患者有盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌可能通过淋巴道进入肾脏。•二.机体的防御功能•1.尿液的冲洗作用•2.膀胱天然的粘膜防御机制•3.尿液及其成分的抗菌活性•4.男性前列腺液具有抗革兰氏阴性菌的作用。•5.尿道括约肌的天然屏障作用三.易感因素•1.尿路梗阻•2.膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常•3.尿路的器械使用•4.代谢因素：慢性失钾、高尿酸血症、高钙血症、糖尿病•5.应用抗生素、免疫抑制剂•6.妊娠四.病原菌的致病力•大肠杆菌的表面抗原特征与其致病力有关，主要为大肠杆菌的荚膜抗原（K抗原），K抗原具有抵抗吞噬细胞吞噬和补体破坏的能力。流行病学尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45％，为院内GNB败血症的首位原因,院内尿感约50-80％系留置导尿管或其它装置所致育龄女性最多见，未婚女性2%，已婚女性5%，孕妇7%，青年男性极少（50岁），老年女性、男性10%，病理变化•急性膀胱炎的病理改变为膀胱粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润，较重者有点状或片状出血，并可出现粘膜溃疡。•急性肾盂肾炎镜下可见肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有炎症细胞浸润和小脓肿形成，肾小球一般无形态改变。临床表现•一.膀胱炎：主要表现为尿急、尿频、尿痛，白细胞尿，偶有血尿，膀胱区不适，一般无全身感染症状，少数患者可有腰痛、低热，血白细胞计数常不增高。•二.急性肾盂肾炎：尿急、尿频、尿痛，腰痛和（或）下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区叩痛、压痛。寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降，白细胞计数升高，血沉增快。诊断•1正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4~6小时以上）细菌定量培养，菌落数≥10*5/ml。•2参考清洁离心中段尿沉淀白细胞数＞10个/HFP,或有尿路感染症状者。•具备上述1，2可以确诊。如无2则应做尿细菌计数复查，如仍≥10*5/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊或•3做膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论菌数多少），亦可确诊。•4未有条件做尿细菌培养计数的单位，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱4~6小时以上）离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌＞1个/油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊；•5尿细菌数在10*4~10*5/ml之间者，应复查，如仍为10*4~10*5/ml，需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养确诊。•必须指出，有明显急性膀胱刺激征的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数＞10*2/ml，亦可拟诊为尿感，并等待细菌培养结果。新的尿感诊断标准已充分考虑到诊断的敏感性和特异性：女性有急性非复杂性尿感症状（尿痛，尿频，膀胱区不适），清洁中段尿细菌培养菌落计数大于等于10*3/ml，并且为单一菌株，可诊断为尿感（敏感性80%和特异性90%）；有急性非复杂肾盂肾炎症状（发热，寒战，腰痛，有或无尿频、尿痛）的患者，诊断标准是清洁中段尿细菌培养菌落计数≥10*4/ml（敏感性和特异性均为95%）。认为尿菌落计数在10*2~10*4/ml的女性患者，如有明显的尿路刺激症状（如尿频、尿急、尿痛等），尿白细胞显著增加者，可拟诊为尿感，给予抗生素诊断性治疗；如无上述情况，可考虑做膀胱穿刺尿细菌学检查确立诊断。定位诊断•一.根据临床表现定位•如有寒战、发热、腰痛，肾盂叩痛和（或）压痛等症状者，常为急性肾盂肾炎，但是临床上上尿路感染与下尿路感染症状多有交，所以临床症状对尿感的定位诊断价值有限。二.根据实验室检查定位•1.输尿管导尿法•2.膀胱冲洗后尿培养法•3.尿沉渣镜检白细胞管型•4.其他•（1）尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）测定•（2）尿B2微球蛋白测定•（3）尿渗透压测定•(4)抗体包裹细菌（ACB）三.从疗效和追踪结果定位•单剂抗生素治疗尿感者，追踪6周，膀胱炎患者全部可治愈，疗效欠佳者多为肾盂肾炎。1985年全国肾脏病学术会议上制定的上、下尿路感染的鉴别标准•1.尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎。•2.膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎。•3.参考临床症状。•4.经抗生素治疗后症状消失，停药后6周内复发者，多为肾盂肾炎，用单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎治疗•㈠常用抗菌药物及其选用原则•治疗尿感的常用抗菌药物有磺胺类（如甲氧苄啶+磺胺甲恶唑等）、β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）、氨基苷类（如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等）以及喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）。选择抗菌药物时应考虑以下问题：•1、选用对致病菌敏感的药物在无尿细菌培养和药敏试验结果之前，宜先选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多由大肠杆菌等革兰阴性菌引起，尤其是首次发作的尿感，多数可以治愈。如治疗3天症状仍无改善，则应按药敏试验结果来选择。•2、抗菌药在尿和肾内的浓度要高膀胱炎为膀胱的浅层粘膜感染，仅要求抗菌药在尿中有高浓度即可。肾盂肾炎是肾实质深部感染，因此，要求抗菌药在尿液和血液中均有较高的浓度，以保证肾组织内达到较高的有效浓度。对肾盂肾炎，宜选用杀菌剂。氨苄西林、头孢菌素类以及氨基苷类在血中浓度较高，且对常见的尿感细菌有效，故为临床医生常用。•3、选用肾毒性小的抗菌药物尿感的治疗应尽可能避免使用有肾毒性的抗生素，下面是目前常用抗生素的肾毒性情况：•具有强肾毒性的抗生素：杆菌肽、两性霉素B、多粘菌素B、E及新霉素等。•具有中度肾毒性的抗生素：四环素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星及第二代头孢菌素等。•具有轻度肾毒性的抗生素：第一代头孢菌素和头孢唑林等。•4、联合用药•联合用药主要限于严重的感染。联合用药的指征是：①单一药物治疗失败；②严重感染；③混合感染；④耐药菌株出现。要避免相互有拮抗作用的药物联用。•铜绿假单胞菌感染治疗上颇为困难，多选用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素加氨基苷类抗生素治疗。耐青霉素的金葡菌感染多选用新型青霉素Ⅰ或Ⅱ与第一代头孢菌素类或氨基苷类抗生素合用。变形杆菌感染可选用青霉素与氨基苷类合用。对大肠杆菌可选用氨基苷类与第三代头孢菌素合用。•5、确定治疗疗程不同临床类型的尿感应给予不同的治疗方案。表现为下尿路感染症状者，多给予短程治疗（3天疗法或单剂疗法）；对有肾盂肾炎临床表现者，给予14天疗程。㈡首次发作急性尿感的处理•1、急性膀胱炎•⑴单剂抗菌疗法：大多数膀胱炎患者经大剂量单剂抗菌治疗后1~2天，尿菌就可转阴。通常用磺胺甲基异恶唑（SMZ）2.0g、甲氧苄啶(TMP)0.4g、碳酸氢钠1.0g，一次顿服（简称STS单剂）此外也有报告用卡那霉素1.0g肌注或阿莫西林1.0g一次顿服治疗膀胱炎。•如无明显发热、腰痛、而以膀胱刺激征为主要表现的尿感，单剂抗菌疗法是较佳的选择方案。但必须于治疗后追踪6周，如有复发，则多为肾盂肾炎，应给予抗菌药2~6周。单剂疗法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力低下者、复杂性尿感（即尿路有器质性或功能性梗阻因素）及上尿路感染患者。此外，男性患者亦不宜应用此疗法。⑵3天抗菌疗法：采用STS(即成人每次口服SMZ1.0g、TMP0.2g及碳酸氢钠1.0g，每次2次）、阿莫西林或诺氟沙星3天疗法对膀胱炎的治愈率与较长疗程治疗相似，但副作用少。对于首次发生的下尿路感染可给予单剂疗法，对有多次尿感发作者，应给予3天疗法。短程疗法主要用于治疗浅表黏膜感染。因此，短程疗法不能用于以下高度怀疑深部组织感染的患者如男性尿感患者（怀疑前列腺炎者）、肾盂肾炎患者、留置尿管的患者、高度怀疑耐药菌感染的患者。•⑶女性急性非复杂性膀胱炎的处理：•对有尿频、尿痛（无阴道炎证据）的患者首先选择短程疗法。完成疗程后，如果患者没有症状，无需进一步处理。•2.急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎治疗的关键是使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。急性肾盂肾炎的治疗目的在于：①控制和预防败血症；②清除进入泌尿道的致病菌③防止复发。•⑴中等度严重的肾盂肾炎：宜口服有效抗生素2周。常用的抗生素为甲氧苄啶+磺胺甲恶唑、新一代喹诺酮类、阿莫西林等。如无好转，宜参考药敏试验结果更换抗生素。在14天疗程后，通常尿菌的阴转率可达90%左右，如尿菌仍阳性，此时应参考药敏试验选用有效的和强有力的抗生素，治疗4~6周。•⑵临床症状严重的肾盂肾炎：宜采用肌肉或静脉给予抗生素。复杂性肾盂肾炎易于发生革兰阴性杆菌败血症，应联合使用两种或两种以上抗生素静注治疗。在用药期间，应每1~2周做尿培养，以观察尿菌是否阴转。经治疗仍持续发热者，则应注意肾盂肾炎并发症的可能，如肾盂积脓、肾周脓肿等，应及时行肾脏B超等检查。•⑶治疗后追踪：在疗程结束时及停药后第2、6周应分别做尿细菌定量培养，以后最好能每月复查1次，共1年。如追踪过程中发现尿感复发，应再行治疗。•疗效评定：①治愈：疗程完毕后症状消失，尿菌阴性，并于第2、6周复查尿菌仍阴性，可诊为该次尿感治愈；②治疗失败：疗程完毕后尿菌定量检查仍阳性，或者治疗后尿菌转阴，但于第2、6周复查时尿菌又阳性，且为同一菌种（株）。•㈢其他类型尿感的治疗•1.小儿尿感对于急性非复杂性小儿尿路感染，建议仍按传统的7~14天治疗。儿童尿感的治疗一般不选用氟喹诺酮类抗生素，因为可能会影响儿童的软骨发育。儿童复发性尿感，尤其是有肾瘢痕形成的患儿，应给予长程的预防性治疗，可使用甲氧苄啶+磺胺甲恶唑（TMP每次2mg/kg，SMZ每次10mg/kg，1次/每日或2次/每日），呋喃妥因2mg/（kg.d），顿服，孟德立胺50mg/（kg.d），分3次服，长期预防治疗至少要1年。•2.妊娠中尿感妊娠时由于黄体酮的分泌增加，使输尿管及肾盂蠕动减弱并扩张，导致尿路的功能性梗阻，易发生无症状性细菌尿（致病菌多为大肠杆菌），如未及时发现和治疗，在妊娠晚期约50%发生有症状尿感。故妊娠早期就应常规做中段尿细菌培养，如有真性细菌尿，不管有无症状均应及时治疗。在早期妊娠阶段，磺胺嘧啶，呋喃妥因，氨苄西林，先锋Ⅳ被认为是相对安全的。在晚期妊娠阶