尿路感染诊治进展.

尿路感染诊治进展概述部分指南解读复杂尿感的诊治(1)有症状的女性，中段尿中的大肠菌类≥102CFU/ml或非大肠菌类≥105CFU/ml。(2)有症状的男性，中段尿中菌体≥103CFU/ml。(3)无症状的男性或女性，间隔1周的两次尿培养中，尿菌体均≥105CFU/ml。定义致病微生物侵入尿路引起尿路非特异性炎症，简称尿感。通常，中段尿中某菌体的含量超过105个菌落形成单位（CFU）/ml时就可确诊为尿路感染。分类按感染部位：--下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）--上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）按发作形式：–初发或孤立发作–反复发作性感染(又称再发尿感)：每年发作≥3次或每半年发作≥2次(不包括本次发作)反复发作性感染又分为复发和再感染:复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内,常提示治疗不彻底.再感染：病原菌多不同，多发生于停药后2周之后。按病程：急性、慢性按有无基础疾患：单纯性、复杂性按症状：症状性尿感、无症状菌尿复杂性UTI至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数人认为它应包括那些尿道有功能性异常或解剖结构异常的患者，以及患有糖尿病等基础病变的患者。如：（1）上尿路感染（结石、狭窄、肿块）、膀胱流出道阻塞（前列腺肥大、尿道阻塞）、膀胱排空障碍（神经元性膀胱、膀胱憩室、子宫脱垂）。（2）有持续感染灶的患者，如前列腺炎、肾脓肿、肾结石。长期留置尿管、或肾造口术用管。（3）免疫功能降低的宿主感染和拮抗性菌体的感染。（4）男性尿感。一般认为复杂性UTI的治疗至少应持续14天，但还未得到随机、双盲临床试验的充分证实。无症状细菌尿：是指1-2周内，2次尿样检查均发现某菌体超过105CFU/ml。常见于老年人，女性20%男性10%年轻人，女性5%男性0.1%儿童也可以发生1.无症状妇女之菌尿症被定义为2个连续自排尿中培养出同样细菌菌株，而分离菌落数105cfu/mL(B-II)。2.在无症状男性取得一次干净尿液样本，分离出单一菌株且菌落数105cfu/mL則被认为有菌尿症(B-III)。3.在妇女或男性以一次导尿取得尿液样本，仅分离出单一菌株且培养之菌落数102cfu/mL则认定有菌尿症(A-II)。流行病学尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45％，为院内GNB败血症的首位原因,院内尿感约50-80％系留置导尿管或其它装置所致育龄女性最多见，未婚女性2%，已婚女性5%，孕妇7%，青年男性极少（50岁），老年女性、男性10%，流行病学ClinInfectDis2000,30:152-6前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年40-50％女性一生中曾发生症状性尿路感染65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3％，男性为2.5－11％女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20％流行病学在Ｆｉｎｎｉｓｈ的研究中,17～82岁患大肠杆菌性膀胱炎的妇女,44%初次感染后第一年内复发,其中55岁以上53%复发,年轻妇女36%复发。老年妇女流行病学资料很少,估计60岁以上的妇女有10%～15%频繁发生ＵＴＩ菌尿的发生率InfectMed1999,16:533-401151512013520403505101520253035401岁1-5岁6-15岁16-35岁36-65岁65岁女性男性概述部分指南解读复杂尿感的诊治关于尿路感染诊治指南多：数量多，发布部门多，参与专业多主要针对非复杂尿路感染主要内容相似：诊断，治疗，预防，随访及疗效费用比1.InstituteforClinicalSystemsImprovement(ICSI).Uncomplicatedurinarytractinfectioninwomen.Bloomington(MN):InstituteforClinicalSystemsImprovement(ICSI);2006Jul.21p.[34references]2.ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN).Managementofsuspectedbacterialurinarytractinfectioninadults.Anationalclinicalguideline.Anationalclinicalguideline.Edinburgh(Scotland):ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN);2006Jul.40p.(SIGNpublication;no.88).[143references]3.UniversityofMichiganHealthSystem.Urinarytractinfection.AnnArbor(MI):UniversityofMichiganHealthSystem;2005May.9p.[10references]诊断：根据病史做初步的诊断。主诉尿频尿痛的女性患者中，如无阴道炎，80％的诊断为尿路感染。[C级]优选电话咨询治疗:对既往患有单纯性尿路感染妇女,可考虑电话咨询指导治疗[C级]。尿液常规分析:在怀疑尿路感染时用试纸或人工镜检的方法筛查脓尿的敏感性是80--90％而特异性是50％。[B级]。无需尿培养：在大多数尿路感染的患者中，尿培养为阴性。尿培养仅有50％敏感性（如阳性界限定为大于105微生物），如果界限定为大于102个微生物，敏感性可提高到大于90％[C级]。仅在有复发的尿路感染或存在并发症的病人考虑尿培养。对症状轻的UTI伴有脓尿或菌尿的最初的治疗尿培养没有必要。{证据级别，A)对有症状菌尿患者诊断菌尿的标准可以减少为每毫升1000到10,000细菌，这可以增加敏感性，而且没有显著的减少特异性(证据级别，C)。*循证等级的评估：A=随机对照实验；B=非随机对照实验；C=观察试验，D=专家组观点治疗首选-给予甲氧苄氨嘧啶/磺胺（trimethoprin/sulfa）三天[A级]次选-给予喹诺酮类（quinolone，孕妇禁用）三天[A级]。给予呋喃妥英（nitrofurantoin）,阿莫西林（amoxicillin）,头孢菌素1代（1°cephalosporin）七天[A级]当抗药性的抵抗率高于15%到20%时应更换抗生素类别(证据级别，A)。不论是对住院或门诊的治疗急性肾盂肾炎病人都应完成14天疗程抗生素治疗(证据级别，A)。非复杂的急性细菌膀胱炎的妇女，包括妇女65岁和更老，应该给予抗生素治疗3天(证据级别，A)。对急性非复杂的膀胱炎，包括第一代头孢菌素和阿摩西林β-内酰胺的治疗，作为首选的抗菌疗法不很有效(证据级别，C)。随访1.若无症状者则不需化验。如果无症状可不用定期检测尿液。[B级]2.对于尿路反复感染者。每年至少复发3次以上则建议：—考虑预防性或自我初始的治疗[A级]—了解尿路的构造是否提示异常[D级]复发性尿路感染的妇女通过自我初始治疗或预防性治疗比每次急性发作的持续治疗有效。解释：美国密歇根州大学医学系（UniversityofMichiganHealthSystem）尿路感染临床指南对于单纯性尿路感染因为尿培养的敏感性较低和等待结果需要时间，故不推荐尿培养用于诊断或确定单纯性的尿路感染。单纯性的尿路感染治疗过程时间短，尿培养结果出来之前治疗已接近完成。具有一些典型尿路感染症状的患者预期尿路感染的概率可能超过80％，并且实际上超过用试纸或镜检化验尿液的筛查作用。因此，对于没有做任何诊断实验而具有典型尿路感染症状的病人实行简单治疗是合适的。解释：美国密歇根州大学医学系（UniversityofMichiganHealthSystem）尿路感染临床指南对于单纯性尿路感染如果希望做诊断实验，首先应该做试纸尿液分析（最便宜和最快的试验）。如果尿液分析就能够确定患有尿路感染，不需要进一步试验就可以开始治疗。如果尿液分析实验结果摸棱两可，下一步可能要做妇科检查，进行尿液显微镜检查，和/或推迟治疗并做尿培养。短期疗程的优点是减少花费，增加病人的依顺性并减少抗生素的副作用（例如，由滥用阿莫西林引起的阴道炎）。最佳的治疗方法是口服TMP/SMX3天。超过3天以上的给药似乎无益处。7天较长疗程推荐用呋喃妥英。比较不同治疗方案时，单次剂量的治疗方案的除菌率达23-81％，低于治疗3-5天方案的77-91％的除菌率。解释：美国密歇根州大学医学系（UniversityofMichiganHealthSystem）尿路感染临床指南对于单纯性尿路感染从1990年开始，TMP/SMX耐药率逐年提高，在一些地区超过30％。在美国大肠杆菌对TMP/SMX的耐药率平均达到18％。因为TMP/SMX主要集中在尿液中，在体外已耐药并不意味着是治疗失败。Gupta等（2001）对TMP/SMX治疗单纯性尿路感染各种耐药性水平的进行了临床和细菌学结果的检测：TMP/SMX抗药率细菌学清除率临床成功率0％93％95％10％89％92％20％84％88％30％80％85％解释：美国密歇根州大学医学系（UniversityofMichiganHealthSystem）尿路感染临床指南对于复杂尿路感染妇女：1.培养获得治疗前细菌培养和药物敏感性。2.治疗开始治疗用甲氧苄氨嘧啶/磺胺或喹诺酮类14天（喹诺酮类，孕妇禁用）3.尿液分析（UA）随访.通过随访的尿液分析以证明尿中无感染。4.泌尿系统的评估最低限度是用膀胱镜或静脉肾盂造影对泌尿系统进行评估。解释：美国密歇根州大学医学系（UniversityofMichiganHealthSystem）尿路感染临床指南对于反复发作性尿路感染定义为每年超过3次发作尿路感染。80-90％尿感妇女在一生中将会经历再次尿感。5-10％为反复发作性尿路感染，其中多数为再感染，少数（5-10％）为复发。反复发作的病人需要延长抗菌素治疗的疗程（2-6周），并随访尿培养以证明无菌状态。然后考虑进行预防性治疗。某些患者还需膀胱镜和静脉肾盂造等检查来评估泌尿系统情况。解释：美国密歇根州大学医学系（UniversityofMichiganHealthSystem）尿路感染临床指南对于反复发作性尿路感染是否预防以及用何种药物预防，需要医生和患者共同决定每天一次或在性交后应用抗生素预防，能够减少性交频繁妇女尿路感染复发频率曼越橘汁或曼越橘片能够有效减少具有复发性尿路感染病史的性交频繁妇女的每年尿路感染发生频率[A]。没有研究表明任何形式的曼越橘能有效治疗尿路感染。缺乏有关绝经期后妇女用阴道雌二醇预防尿路感染的资料。解释：美国密歇根州大学医学系（UniversityofMichiganHealthSystem）尿路感染临床指南对于急性单纯性肾盂肾炎推荐的方案是全剂量喹诺酮治疗2周。抗生素治疗前需作尿培养和药物敏感性试验以指导临床治疗。完成治疗后1-2周应注意复查尿化验和培养。但是很少需要常规泌尿系统评估。解释：美国密歇根州大学医学系（UniversityofMichiganHealthSystem）尿路感染临床指南对于无症状菌尿(AsymptomaticBacteriuria，ASB)无症状菌尿是指无临床症状的患者尿液中细菌多于105个菌落（CFU）/ml。在大多数情况下，不推荐对ASB进行筛查和/或治疗，因为不能证明其有效性，存在抗生素副作用的危险、容易产生抗生素耐药性和费用问题。建议在患下列疾病时应对无菌尿进行治疗：1．妊娠2．侵袭性操作之前在泌尿外科操作之前治疗细菌尿能够减少术后并发症，如减少菌血症。3．肾移植受体4．儿童对患有糖尿病的妇女进行无症状细菌尿的治疗不能减少并发症，因此糖尿病不是筛查或治疗的指征。