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概述肩部臂、肘、前臂前区浅层结构臂、肘、前臂前区深层结构臂后区与前臂后区深层结构腕和手骨骼轻巧。肌肉细小。关节运动灵活(尤手指)。具有抓握与操作能力。（一）境界--上肢近侧经肩部与颈、胸、背部连接。（二）分区•肩部Shoulder•臂部Arm•肘部Elbow•前臂部Forearm•腕部Wrist•手Hand1.腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉的体表投影★2.正中神经的体表投影★①臂部--与肱动脉一致。②前臂--自肱骨内上髁与肱二头肌腱连线中点至腕远纹中点稍外侧的连线。一、腋区二、三角肌区与肩胛区（自学）三、肩胛动脉网（自学）1.腋区axillaryregion--是肩关节下方，臂上部内侧与胸外侧壁上部间的区域。2.腋窝axillaryfossa--肩关节外展时，臂内侧与胸外侧壁间形成穹隆状凹陷，深面呈四棱锥体形的腔隙，称腋窝。--是颈部、胸部与上肢间的重要通道。1.顶Roof（上口Inlet）围成：锁骨中1/3段、第1肋外缘、肩胛骨上缘。通过结构：臂丛；锁骨下血管在此移行为腋血管。2.底Floor3.腋窝的四壁（1）前壁anteriorwall（3肌1筋膜）①位置、构成--是位于锁骨下肌、胸小肌与喙突之间的胸部深筋膜深层。锁胸筋膜Clavipetoralfascia②穿过结构--头静脉--胸肩峰动血管--胸外侧神经（2）后壁Posteriorwall①构成（3肌1骨）•肩胛下肌subscapularis•大圆肌Teresmajor•背阔肌Latissimusdorsi•肩胛骨Scapula(2)三边孔与四边孔Trilateralforamen&Quadrilateralforamen①三边孔A.围成•上界：肩胛下肌+小圆肌•下界：大圆肌•外侧界：肱三头肌长头b.穿过结构：旋肩胛血管②四边孔A.围成•上界：肩胛下肌+小圆肌•下界：大圆肌•内侧界：肱三头肌长头•外侧界：肱骨外科颈B.穿过结构•旋肱后血管+腋神经（3）内侧壁Medialwall前锯肌serratusanteriorm.+上位4个肋及肋间肌intercostalm.（4）外侧壁Lateralwall（2肌1沟）•喙肱肌•肱二头肌长、短头•肱骨结节间沟腋动脉axillaryartery腋静脉axillaryvein臂丛及分支brachialplexusanditsbranches腋淋巴结axillarylymphnodes腋鞘axillarysheath腋窝蜂窝组织axillaryloosenconnectivetissue（1）起止•于第1肋外缘续锁骨下动脉。•至大圆肌下缘续肱动脉。--以胸小肌为标志分3段：•第1段：位于第1肋外缘至胸小肌上缘之间。•第2段：位于胸小肌上、下缘之间。•第3段：位于胸小肌下缘至大圆肌下缘之间。（2）分段（3）腋动脉3段的分支胸上动脉Superiorthoracica.--分布于第1、2肋间隙前部。①胸肩峰动脉Thoracoacro-miala.•行程：穿锁胸筋膜。•分布：胸大小肌；肩峰、三角肌、锁骨等。②胸外侧动脉Lateralthoracica.•行程：沿胸小肌下缘下行。•分布：前锯肌、乳房（女）。①旋肱前动脉②旋肱后动脉•行程：伴…穿…绕…•分布:三角肌、肩关节③肩胛下动脉（箭头所示）A.胸背动脉--与同名神经伴行--分布于背阔肌B.旋肩胛动脉--穿三边孔至肩胛区（3）腋动脉3段的毗邻①腋动脉前方的毗邻第1段•胸大肌及筋膜•锁骨下肌•锁胸筋膜及穿经结构第2段•胸大肌及其筋膜•胸小肌及其筋膜第3段•胸大肌及其筋膜•正中神经内侧根第3段末段——因其位置表浅，仅被覆皮肤与浅、深筋膜。②腋动脉3段内、外侧与后方的毗邻内侧外侧后方1•腋静脉•外侧束•后束•内侧束2•腋静脉•内侧束•外侧束•后束3•腋静脉•尺神经•胸内侧神经•前臂内侧皮神经•肌皮神经•正中神经外侧根•正中神经•桡神经•腋神经【说明】1、2、3表示腋动脉3段①位置--全程位于腋动脉内侧②特点与临床意义①与腋鞘和锁胸筋膜结合紧密，损伤时易发生动静脉瘘。②压力低,经常处于开放状态，损伤后容易导致空气栓塞。（1）组成、位置•C5～8前支+T1前支大部。•其纤维反复分支与组合：5个根→3干→6股→3束→分支。•先经斜角肌间隙穿出；•后位居锁骨下动脉后上方；•再经锁骨后方进入腋窝。②位置①组成(2)臂丛的分支★--胸长神经（C5-7）Longthoracicnerve•起自C5-7根。•经臂丛后方入腋腔。•于前锯肌表面下降。•支配前锯肌。Ⅰ.锁骨上部的分支Ⅱ.锁骨下部的分支①外侧束的分支（3）•正中神经外侧根•肌皮神经•胸外侧神经--穿锁胸筋膜。--支配胸大肌。胸长神经肌皮神经胸外侧神经正中神经外侧根（2）后束的分支（4）①桡神经Radialnerve②腋神经Axillarynerve③胸背神经Thoracodorsalnerve--与同名血管伴行。--支配背阔肌。④肩胛下神经Subscapularnerve--支配肩胛下肌、大圆肌。•伴旋肱后血管；•穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面。•肌支支配三角肌、小圆肌。•皮支分布于臂外侧上份皮肤。B.腋神经的损伤A.行程与分布a.原因•肱骨外科颈骨折；•肩关节脱位；•使用腋杖不当。b.表现•三角肌瘫痪、萎缩；•肩不能外展；•出现“方肩”。•臂外侧上份皮肤感觉丧失。方肩③内侧束的分支（5）A.正中神经内侧根ABCDEB.尺神经C.臂内侧皮神经--分布于臂内侧的皮肤。D.前臂内侧皮神经--分布于前臂内侧的皮肤。E.胸内侧神经--穿胸小肌→胸大肌。--支配胸大、小肌。名称★排列★收纳范围外侧淋巴结腋静脉远侧段周围上肢大部分；肘LN输出管胸肌淋巴结胸外侧血管周围胸腹外侧壁、乳房外侧部与中央部的淋巴肩胛下淋巴结肩胛下血管周围项背部与肩胛区的淋巴中央淋巴结腋窝中央的脂肪组织内上述3群淋巴结的输出管尖淋巴结腋静脉近侧段周围中央LN输出管、乳房上部的淋巴①形成：是椎前筋膜向外下方延续包绕腋血管和臂丛形成的筋膜鞘。a.锁骨下臂丛麻醉即将麻醉药物注入鞘内。b.椎前间隙的脓肿，脓液可经该鞘蔓延至腋窝内形成腋窝脓肿。②临床意义椎前筋膜腋鞘向上：经腋鞘→颈根部。向下：至臂前、后区。向前：至胸大、小肌之间的胸肌间隙。向后：经三、四边孔→肩胛区、三角肌区。--是腋鞘周围的疏松结缔组织。--腋窝内的感染可随下述途径蔓延：①外侧部和中央部的淋巴管→胸肌淋巴结(为主要途径)。Fig.②内侧部的淋巴管→胸骨旁淋巴结。③上部的淋巴管→尖淋巴结、锁骨上淋巴结。④内下部的淋巴管→膈上淋巴结，并与腹前壁与膈下淋巴管吻合，间接和肝上面的淋巴管相通。⑤深部的淋巴管经乳房后间隙（胸大、小肌之间）→胸肌间淋巴结（Rotter结）或尖淋巴结。①清扫胸肌淋巴结时，应注意勿损伤胸长神经，以免前锯肌瘫痪导致“翼状肩”。②清扫肩胛下淋巴结时，应注意勿损伤胸背神经，以免背阔肌瘫痪，导致上肢后伸无力。③清扫尖淋巴结，切开锁胸筋膜时，应注意保护头静脉末段，以免术后发生上肢水肿甚至坏死。④清扫外侧淋巴结时，应注意勿损伤腋静脉，以免导致空气栓塞。一.浅静脉1.头静脉★Cephalivv.---起始、行程、注入2.贵要静脉★Basilicv.---起始、行程、注入3.肘正中静脉Mediancubitalv.---位置、连通、意义4.前臂正中静脉Medianantebrachialv.二、皮神经（了解）1.臂内侧皮神经2.肋间臂神经3.臂外侧上皮神经4.臂外侧下皮神经5.臂后皮神经6.前臂内侧皮神经7.前臂外侧皮神经8.前臂后皮神经•肱二头肌Bicepsbrachiim.•喙肱肌Coracobrachialism.•肱肌Brachialism.1.肌皮神经Musculocutaneousnerve①行程•斜穿喙肱肌•在…与…之间下降•于肱二头肌外侧沟下份浅出，更名为前臂外侧皮神经。②分布•臂前群肌。•前臂外侧的皮肤。2.肱动脉Brachialartery①起始、行程•肱深动脉（行程★）•尺侧上副动脉•尺侧下副动脉③与肱骨的位置关系及意义•上段：居肱骨内侧•中段：居肱骨前内侧•下段：居肱骨前方【意义】对肱动脉压迫止血时在臂上、中、下段其压迫方向不同。②主要分支①肱二头肌内侧沟的血管、神经•肱动脉（全程）。•肱静脉（2条，全程）。•正中神经（全程)。--与肱动脉的交叉关系？•尺神经（臂中点以上）。•桡神经（臂上部）。A.浅层--贵要静脉、前臂内侧皮神经B.深层3.臂前区血管、神经的排列关系（以肱二头肌为标志）a.头静脉（全程）。b.前臂外侧皮神经（沟下份）。②肱二头肌外侧沟的血管、神经（一）位置、形态1.上界：肱骨内、外上髁的连线。2.下内侧界：旋前圆肌pronatorteres。3.下外侧界：肱桡肌Brachioradialis。（二）境界（二）境界（续）4.顶（前壁）•皮肤Skin•浅筋膜Superficialfascia•深筋膜Deepfascia•肱二头肌腱膜Bicepitalaponeurosis5.底（后壁）•肱肌Brachialism.•肘关节囊Jointcapsule•旋后肌Supinatorm.（三）肘窝的内容（★中心结构——肱二头肌腱）1.肱二头肌腱内侧•肱动脉、肱静脉（2条）•正中神经2.肱二头肌腱外侧•前臂外侧皮神经；•桡神经。在肘窝如何寻找前臂外侧皮神经和桡神经？•在肱二头肌与肱肌之间寻找前臂外侧皮神经。•在肱肌与肱桡肌之间寻找桡神经。--故寻找上述2条神经的标志肌是肱肌！•桡神经平肱骨外上髁分为浅、深两支：--浅支：入前臂前区。--深支：穿旋后肌入前臂后区更名为骨间后神经。（一）前臂前群肌（9块，分4层——5、1、2、1）（二）前臂前区的血管、神经束★①组成：正中神经+正中血管（正中动脉来自骨间前动脉）③正中神经干支配的肌（4块）--旋前圆肌；桡侧腕屈肌；掌长肌；指浅屈肌。②行程•穿旋前圆肌浅、深两头之间入前臂前区。•于指浅、深屈肌之间下降。•在腕前，该处位于掌长肌腱与桡侧腕屈肌之间。•最后经腕管入手掌。①组成•桡动脉•桡静脉（2条）•桡神经浅支②行程--在肱桡肌深面下降。③桡动脉摸脉点--腕关节上方，肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。（1）组成：尺血管+尺神经。（2）行程与分支①尺神经UlnarnerveA.行程--经尺神经沟，穿尺侧腕屈肌并在该肌深面下降，经豌豆骨桡侧入手掌。B.支配（1.5块肌）•尺侧腕屈肌•指深屈肌尺侧半②尺动脉UlnararteryA.行程--经穿旋前圆肌深头深面向内下，伴尺神经下降。B.分支a.骨间返动脉b.骨间总动脉--为一短干，随即分为骨间前、后动脉（穿前臂骨间膜入前臂后区）。①损伤部位★•肱骨下端•手掌（3）尺神经的损伤②损伤原因★•肱骨内上髁骨折。•豌豆骨骨折。③损伤表现a.运动障碍---“爪形手”畸形★。b.感觉障碍--分布区皮肤感觉丧失。（1）组成•骨间前血管+骨间前神经--骨间前动脉起自骨间总动脉。--骨间前神经起自正中神经。（2）行程与支配--先于…与…之间下降，后穿入…深面。--支配此拇长屈肌、指深屈肌桡侧半及旋前方肌。1.位置--位于臂中份后外侧，由内上斜向外下。2.围成：肱三头肌3个头+肱骨桡神经沟。3.通过结构--桡神经+肱深血管。4.临床意义--肱骨中段骨折，易损伤桡神经，导致前臂后群肌瘫痪，出现“垂腕”。RadialNerveWristDrop①损伤原因•肱骨中段骨折★•使用止血带不当。•臂部被紧压在手术台边太久•伏案而眠。•醉酒或过劳后熟睡，臂部置于坚硬而突起的床沿。②临床表现★--前臂后群肌瘫痪。--出现“垂腕。”（一）前臂后群肌——共10块，分浅、深2层（一）浅层（5块）（二）深层（5块，近侧1块，远侧4块——拇指3、示指1）1.组成--骨间后血管+骨间后神经•骨间后动脉--来自骨间总动脉。•骨间后神经--即桡神经深支。2.行程--在前臂后区浅、深两层肌之间下降。3.分布--前臂后群肌。①形成：由腕前区深筋膜增厚形成，非常坚韧。②续连：近侧与前臂深筋膜续连；远侧连掌腱膜。③附着：尺侧--豌豆骨、钩骨钩；桡侧--手舟骨、大多角骨结