第十二章人身保险

第十二章：人身保险2人身保险第一节人身保险概述第二节人寿保险第三节意外伤害保险和健康保险第四节人身保险合同的特有条款（第四节自学）3第一节人身保险概述一、人身保险的含义二、人身保险事故的特点三、人身保险合同的特点四、人身保险的分类4一、人身保险的含义人身保险是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在合同期限内发生死亡、伤残、疾病等事故或达到合同约定的年龄、期限时，保险人依照合同约定承担给付保险金责任的保险。5二、人身保险事故的特点（一）大部分人身保险事故的发生具有必然性（二）保险事故的发生具有分散性。与财产保险相比，人身保险在业务经营上具有相对稳定性。（三）死亡风险随被保险人年龄的增长而增加。6三、人身保险合同的特点（一）人身保险合同的保险金额不以保险标的的价值为依据确定（二）人身保险合同属于约定给付性合同（三）人身保险合同中保险利益是以人与人的关系来确定的（四）人身保险合同一般为长期性合同7四、人身保险的分类（一）按保险责任分类人寿保险意外伤害保险健康保险（二）按保险期间分类长期人身保险（保险期间1年以上）短期人身保险（1年及1年以下）（三）按承保方式分类团体人身保险个人人身保险89第二节人寿保险按照保险责任分类死亡保险：该保险是以被保险人在保险期间内死亡为给付保险金条件的保险生存保险：生存保险是以被保险人满一定时期仍生存为保险金给付条件，如果被保险人在保险期限内死亡，则没有任何给付，也不退还保险费（例如子女的教育资金、婚嫁金或被保险人的养老金等）两全保险：两全保险，又称生死合险，是指被保险人在保险合同约定的保险期间内死亡，或在保险期间届满仍生存时，保险人按照保险合同约定均应承担给付保险金责任的人寿保险按照保险责任分类1011一、死亡保险（一）死亡保险的含义死亡保险是指以被保险人的死亡作为保险事故的保险。（二）死亡保险的种类1、定期死亡保险2、终身死亡保险121、定期死亡保险定期死亡保险又称定期寿险，是指一种以被保险人在规定期限内发生死亡事故为前提而由保险人负责给付保险金的人寿保险。期限可以是1年、5年、10年、20年、至65岁、至70岁等等。特点：保险期限固定保险费率较低132、终身死亡保险终身死亡保险又称终身寿险,是指一种不定期的死亡保险。只要保险合同有效，被保险人不论何时死亡，保险人都给付保险金。特点：保险费率较高投保人一般以均衡保费的形式缴纳保费保单具有现金价值142、终身死亡保险按照缴费方式可以分为：普通终身寿险，又称连续缴费终身寿险限期缴费终身寿险趸缴保费终身寿险15二、生存保险（年金保险）（一）生存保险的含义（二）年金保险的含义（三）年金保险的特点（四）年金保险的种类16（一）生存保险的含义生存保险是指以被保险人的生存作为保险事故的保险。生存保险可以分为单纯的生存保险和年金保险。单纯的生存保险是指以被保险人在规定期限内生存作为给付保险金条件的保险。在现实中生存保险最主要的形式是年金保险。此处主要讲述年金保险。17（二）年金保险的含义年金保险是指被保险人生存期间，保险人按合同约定的金额、方式、期限，有规则并且定期向被保险人给付保险金的生存保险。18（三）年金保险的特点1、年金年金保险因其在保险金的给付上采用年金的形式而得名。所谓年金，它是收付款项的一种方法，是指一方当事人在规定或约定的期限中有规则并且定期地向另一方当事人给付一定金额的方式。年金是大概念，年金保险属于年金的一种。养老保险通常采用年金保险的方式，因此养老保险和年金保险有时概念互用。2、免体检3、费率厘定主要以生命表中的生存率为基础19（四）年金保险的种类1、按照给付周期年给付年金季给付年金月给付年金2、按照给付起期即期年金延期年金3、按照给付期限定期年金终身年金20（四）年金保险的种类4、按照给付日期期初年金期末年金5、按照有无返还（保险费）无返还年金返还年金6、按照缴费方式趸缴年金期缴年金21（四）年金保险的种类7、按照给付额变否定额年金变额年金8、按照投保人数个人年金联合年金22三、两全保险（一）两全保险的含义：是指被保险人不论在保险期内死亡还是生存到保险期满，保险人都给付保险金的保险。（二）两全保险的特点：1、是人身保险业务中承保责任最全面的一个险种，是生存保险和死亡保险相结合的产物。2、费率最高。3、保费中，既有保障的因素，又有储蓄的因素，而且储蓄因素占相当的比重。23第三节意外伤害保险和健康保险一、意外伤害保险（一）含义（二）构成要件（三）特点（四）保险责任、责任期限条款（五）种类24（一）意外伤害保险的含义意外伤害保险是指被保险人在保险有效期间，因遭遇非本意的、外来的、突然的意外事故，致使其身体遭受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同约定给付保险金的保险。有三层含义：１、必须有客观的意外事故发生，而且原因是意外的、偶然的、不可预见的。２、被保险人必须有因客观事故造成人身死亡或残疾的结果。３、上述两者之间有内在的，必然的联系。25（二）意外伤害保险的构成要件1、伤害2、意外261、伤害（1）致害物是指直接造成被保险人伤害的被保险人身体之外的物质或物体分为：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害等（2）致害对象只有致害物侵害的对象是被保险人的身体，才构成伤害对被保险人精神上或权利上的伤害，诸如姓名权、肖像权、名誉权等，均不能构成保险所指的伤害（3）致害事实272、意外（1）伤害的发生是被保险人事先没有预见到的；或者，（2）伤害的发生违背了被保险人的主观意愿，被保险人预见到伤害即将发生，但在技术上已不可能采取措施避免；被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以采取措施避免，但由于法律上或职责上的规定，不能躲避。28意外伤害保险的可保风险：并非一切意外伤害都可以承保，按此标准可将意外伤害划分为：１、不可保意外伤害２、特约承保意外伤害３、一般可保意外伤害除了１、２以外，均属于一般可保意外伤害。29不可保意外伤害主要包括：１、被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。２、被保险人在寻衅斗殴中所受的意外伤害。３、被保险人在酒醉、吸食毒品后发生的意外伤害。４、由于被保险人的自杀行为造成的伤害。30特约承保意外伤害包括：１、战争使被保险人遭受的意外伤害。２、被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、赛车等剧烈的体育活动中遭受的意外伤害。３、核辐射造成的意外伤害。４、医疗事故造成的意外伤害。31（三）意外伤害保险的特点1、职业、工种是计算意外伤害保险费率的重要因素。2、意外伤害保险费率的厘定一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素。3、承保条件一般较宽，高龄者可以投保，对被保险人也不必进行体检。4、不负责因疾病所致的死亡和残疾。32（四）意外伤害保险的保险责任与责任期限条款意外伤害保险责任：三个必要条件：１、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；２、被保险人在责任期限内死亡或残疾；３、被保险人所受意外伤害是其死亡或残疾的直接原因或近因。33（四）意外伤害保险的保险责任与责任期限条款责任期限：只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期，即责任期限内（通常为90天或180天或1年等）造成死亡、残疾的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。即使当被保险人死亡或被确定为残疾时保险期限已经结束，只要未超过责任期限，保险人仍要负责给付保险金。残疾保险金＝保险金额×残疾程度百分率34二、健康保险（一）含义（二）构成要件（三）特征（四）费用共担条款（五）等待期或观望期条款（六）主要种类35（一）健康保险的含义健康保险是指以人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险。承保的主要内容有两大类一是由于疾病或意外事故所致的医疗费用——医疗费用保险；二是由于疾病或意外伤害事故所致的收入损失——残疾收入补偿保险。36（二）健康保险的构成要件1、由于非明显的外来原因，即身体内在原因造成的；2、由于非先天的原因造成的；（先天已知疾病不算）3、由于非长存的原因造成的。（自然衰老的不算）37（三）健康保险的特征１、健康保险中，保险人支付的保险金不是对被保险人生命或身体的伤害进行补偿，而是对被保险人因为疾病医治所发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用损失的补偿。２、健康保险中，保险人拥有代位追偿权３、健康保险的危险具有变动性和不易预测性。38（四）健康保险的费用共担条款1、免赔额条款保险人只负责超过免赔额的部分2、比例给付条款对于超过免赔额以上的医疗费用，均采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法，如保险人承担80-90%，被保险人承担其余部分。3、给付限额条款在合同中规定最高保险金额，医疗费用实际支出超过部分，由被保险人自己负担。39（五）健康保险的等待期或观望期条款这一规定是对已经患病或在观察期内出现的疾病或发生的费用不予负责，以防止可能出现的逆向选择。40（六）健康保险的主要种类（一）医疗保险１、普通医疗保险：门诊、医药、检查费等２、住院保险３、手术保险４、综合医疗保险（二）疾病保险重大疾病保险（定期、终身）（三）收入保障保险（残疾收入补偿保险）１、按月或按周支付２、按给付期限给付（四）长期护理保险自学部分（不讲授）4142第四节人身保险合同的特有条款一、不可争条款二、年龄误告条款三、宽限期条款四、中止、复效条款五、不丧失现金价值条款六、保单贷款条款43第四节人身保险合同的特有条款七、自动垫缴保费条款八、红利任选条款九、受益人条款十、保险金给付任选条款十一、自杀条款十二、完整合同条款44一、不可争条款又称不可抗辩条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限（通常规定为二年）后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒绝给付保险金。45一、不可争条款《保险法》53条：“投保人申请被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但从合同成立之日起逾二年的除外。”在国际上，通常是对被保险人的健康等方面适用这一条款，而我国这一条款只适用于年龄方面46二、年龄误告条款《保险法》53条：“投保人申报被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。”“投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。”47三、宽限期条款对合同约定分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同约定给予投保人一定的宽限时间（通常为1个月或2个月），在宽限期期间，保险合同效力正常。48三、宽限期条款《保险法》57条：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”在宽限期内，即使投保人没有缴纳保险费，合同仍然有效。如果此时发生保险事故，保险人应给付保险金，但要从中扣除应缴而未缴的保险费。49四、中止、复效条款合同履行过程中，在一定的期间内，由于失去某些合同要求的必要条件，致使合同失去效力，称为合同中止；一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。50四、中止、复效条款《保险法》58条：“依照前条（57条）规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”“保险人依照前款规定解除合同，投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人应当在扣除手续费后，退还保险费。