局部取穴加五脏俞膈俞同刺法治疗椎动脉型颈椎病的临床研究

1局部取穴加五脏俞、膈俞同刺法治疗椎动脉型颈椎病的临床研究课题组摘要：目的：观察局部取穴加五脏俞、膈俞同刺法治疗椎动脉型颈椎病临床疗效。方法：选择临床诊断为椎动脉型颈椎病的患者120例随机分为治疗组和对照组各60例。治疗组予以局部取穴加五脏俞、膈俞同刺法治疗；对照组给予局部针刺法治疗。结果：对照组临床疗效总有效率为78.3%，治疗组临床疗效总有效率为91.7%；两组临床疗效有统计学差异(P＜0.05)，治疗组患者临床疗效明显优于对照组(P＜0.05);不良反应发生率无统计学差异(P＞0.05)。结论：局部加五脏俞、膈俞同刺法对椎动脉型颈椎病治疗疗效显著，能够有效提高椎动脉平均峰流速、基底动脉平均峰流速，降低对重要脏器的损害，无明显不良反应，是一种安全有效的临床治疗方法。关键词：标本同刺法颈夹脊穴椎动脉型颈椎病临床观察椎动脉型颈椎病（CSA）则是因颈椎退行性变影响椎动脉对脑干或迷路的供血而引起眩晕、头痛、颈肩部疼痛为主要表现的病症，是颈椎病的常见类型。随着工作生活紧张劳累，电脑的普及，中老年人本病发病率上升；由于学习任务繁重，或上网时间过长，青年人和中学生发病率也在上升。一旦患有该病，往往缠绵难愈，不仅长期折磨患者本人，也给整个家庭、社会带来沉重的负担，因此迫切需要研究一些行之有效的治疗方法。2009年10月一2015年9月课题组采用局部取穴加五脏俞、膈俞同刺法治疗椎动脉型颈椎病60例，并与局部针刺法治疗椎动脉型颈椎病60例进行对照观察，疗效满意，现报道如下。1临床资料1.1一般资料：所有病例均为自贡市中医医院2009年10月到2015年9月门诊及住院收治的患者，诊断标准参照1993年全国第二届颈椎病专题座谈会提出的CSA诊断标准修订。病情分级标准：参照卫生部中药新药治疗眩晕的临床研究指导原则中“眩晕轻重分级标准”执行，符合寻椎动脉型颈椎病的诊断。将120例患者随机分为治疗组和对照组各60例，治疗组与对照组患者年龄、性别、病程、病情轻重程度经统计学分析无显著性差异（P＞0.05）。1.2纳入标准：诊断标准参照1993年全国第二届颈椎病专题座谈会提出的CSA诊断标准（1）符合CSA诊断标准，按病情分级属中、重度者。（2）年龄18～70岁。（3）性别不限。（4）未合并其它病变。（5）签署知情同意书。病情分级标准：参照卫生部中药新药治疗眩晕的临床研究指导原则中“眩晕轻重分级标准”执行。分轻、中、重三度。（1）轻度：自觉头晕目眩，无自身或景物之旋转感或晃动感；或单纯头部昏沉而不影响活动。（2）中度：自觉头晕并有自身旋转或晃动感，但不影响生活；或单纯头昏而影响活动，但能坚持工作。（3）重度：自觉头晕并有自身和景物旋转感，头身不敢转动；或单纯头昏，心烦意乱，难以胜任工作。1.3排除标准：（1）不符合上述诊断标准。（2）排除软组织型、神经根、脊髓型、交感神经型等其它类型的颈椎病。（3）其它原因（美尼尔氏病、位置性眩晕、神2经官能症等）所致眩晕者。（4）合并其它严重疾病，影响诊疗方案实施者。（5）1月内接受过相关性治疗者。（6）年龄在18岁以下、70岁以上。（7）不同意此项研究，不签署知情同意书。2治疗方法2.1治疗组：局部加五脏俞、膈俞同刺法组（1）局部取穴针刺：取穴：百会、天柱双、风池双、C3-C7颈夹脊双。刺法：腧穴部位常规消毒后，用30号1.5寸毫针百会穴向后顶方向针尖与表皮呈15度沿皮下平刺1～1.2寸；天柱穴稍向后正中线倾斜进针1～1.5寸，刺激量以局部有酸胀感并向后枕部放射为度；风池穴针尖向同侧目内眦或鼻尖方向进针1～1.2寸，针感扩散到枕部和前额；C3～7颈夹脊穴向椎体方向斜刺呈45度进针1寸，要求酸麻针感、传向肩背及手臂；诸穴产生针感后用平补平泻法行针1min后留针30min，隔10min行针1次。（2）五脏俞、膈俞取穴针刺：取穴：五脏的背俞穴加膈俞，即心俞、肺俞、脾俞、肝俞、肾俞、膈俞，双侧。刺法：患者俯卧位，穴位部位常规消毒后，用30#1.5寸针于上述六个穴位直刺，施以捻转补泻手法，得气后留针30min，期间隔10min行针1次。上述两法每日1次，10次为1疗效，疗程间隔2天，2疗程后评定疗效。2.2对照组（局部刺穴法组）。取穴：局部取颈夹脊、百会、四神聪、风池、内关、阿是穴。刺法：上述腧穴部位常规消毒后，用30号1.5寸毫针针刺上述穴位，施以捻转补泄手法，得气后留针30—40分钟，每日1次，10次为1疗程，疗程间隔2天，2疗程后评定疗效。两组治疗期间均停用其他可能影响疗效的内服药、外用药及其他治疗方法。3观察指标3.1疗效评定指标。（1）主观指标包括：眩晕的程度、频度、持续时间、颈肩痛、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、视物不清、肢麻、日常生活及工作，心理及社会适应的程度。（2）体征包括：叩顶试验，椎动脉扭曲试验，颈屈伸试验，舌脉象。（3）实验指标：包括采用国产经颅多普勒超声（TCD）分析仪，以观察椎动脉、基底动脉缩峰期血流速度（SPV）、舒张末期血流速度（EDV）、平均血流速度（Vm）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）3.2安全性观测：包括血常规、小便常规、ALT、AST、Bun、Crea、TG、CHO1、GLU等检查。以及可能出现的不良反应，包括不良反应的临床表现、检测指标的异常、严重程度、消除方法等。4统计学方法采用SPSS18.0进行统计学分析，计量数据以(x±s)表示，使用t检验；计数资料使用χ2检验，P＜0.05时差异有统计学意义。5疗效标准（1）痊愈：症状消失，体征消失，实验指标显著改善，观察和随访三个月无复发。（2）显效：症状消失，体征显著改善，实验指标接近正常。（3）有效：症状改善，体征存在，实验指标有改善。（4）无效：症状、体征无改善，实验指标无改善。总有效率为[（临床痊愈数+显效数）÷总病例数]×100％。36结果（统计图表）6.1两组疗效比较对照组临床疗效总有效率为78.3%，研究组临床疗效总有效率为91.7%，两组临床疗效有统计学差异(P＜0.05)，见表1。表1两组临床疗效比较（例）组别例数治愈显效有效无效有效率/%治疗组60151228591.9*对照组601011261378.3注:与对照组比较，*P＜0.05。6.2两组患者脑部血流情况比较两组患者治疗前后脑血流变化有统计学差异(P＜0.05)，见表3。表3治疗前后两组脑血流变化比较（x±Scm/s）组别例数时间椎动脉平均峰流速椎动脉平均峰流速治疗组60治疗前26.65±1.4639.45±2.5336.10±3.66*51.64±2.37*对照组60治疗后26.73±1.6539.84±3.0538.14±2.16*53.56±3.09*注:与治疗前对比，*P＜0.05。研究组患者临床疗效明显优于对照组(P＜0.05),表明椎动脉型颈椎病给予局部加五脏俞、膈俞同刺法治疗疗效显著，能够有效提高椎动脉平均峰流速、基底动脉平均峰流速，降低对重要脏器的损害。6.3不良反应发生率：见表4.表4不良反应发生率不良反应合计无有组别治疗组60050对照组56460合计1164120治疗组不良反应发生率0％，对照组不良反应发生率7％，两组不良反应发生率比较有显著性差异(P≤0.05)。表明局部加五脏俞、膈俞同刺法无明显不良反应，是一种安全有效的临床治疗方法。7讨论颈椎病系颈椎间盘组织退行性改变及其继发性病变后累及颈部神经根、脊髓、椎动脉、交感神经并出现相应临床表现的疾病,是中老年常见病、多发病；椎动脉型颈椎病（CSA）则是因颈椎退行性变影响椎动脉对脑干或迷路的供血而引起眩晕、头痛、颈肩部疼痛为主要表现的病症,是颈椎病的常见类型。现代研究发现,椎动脉自锁骨下动脉发出后进入第5或第6颈椎横突孔,沿椎旁横突孔到第1颈椎横突孔,向上穿出横突孔后进入枕大孔,再左右联合成基底动脉,分支供应脑组织。椎动脉是椎基底动脉系统的主干动脉,椎动脉供应脑部的血液约占心输出量的1/6,每分钟通过椎动脉的血流量为4.5ml[1]。由于椎动脉在椎旁行走,受横突孔限制,当椎间盘狭窄、椎间盘脱出、钩椎关节骨质增生的外突出刺激椎动4脉,使椎动脉扭曲、痉挛或受压,椎-基底动脉血流不畅及交感神经兴奋,继发各种颅脑缺血的症状[2]。因此,椎动脉型颈椎病患者除眩晕、呕吐、耳鸣等颈椎病的共有特征外,常出现椎-基底动脉血流动力学、血液流变学的异常改变,并且当颈后伸或侧弯时眩晕加重,可伴有恶心、耳鸣、视物不清等症,走路不稳,甚至猝倒,可因颈部位置改变而立即清醒。临床上常见的眩晕的就诊者大多为40-60岁患者,且有年轻化的趋势。关于局部加五脏俞、膈俞同刺法（标本同刺法）治疗椎动脉型颈椎病的临床报道尚不多见,而且从中医角度眩晕的发生属于虚者居多,如阴虚则易肝风内动,血少则脑失所养,精亏则髓海不足,均易导致眩晕。属实者次之,痰浊壅遏,或化火上蒙,表现为标实本虚,亦可形成眩晕。因此治疗需要标本同治。临床上运用近期疗效标本同治,近期疗效与远期疗效兼顾的治疗方法的报道更是少见。为观察本法治疗CSA的疗效,形成完整理论体系,创新针灸治疗CSA的疗法,从而形成系统的理论以指导临床,故本课题选用局部加五脏俞、膈俞同刺法治疗椎动脉型颈椎病作为课题切入点。本法改善脑部供血以治标,针刺背俞穴调和气血、扶正固本、调理阴阳,达到治疗椎动脉型颈椎病及保持相对疗效持续的目的。颈部夹脊穴为督脉、足太阳经经气循行之处,针之可通督脉、足太阳经经气,颈部夹脊穴位于椎—基底动脉附近,根据中医学“经脉所过,主治所及”的理论,针刺诸穴可使针感直达病所,具有行气活血,疏通经络之功［3］,从而达到调节椎动脉痉挛,改善椎动脉供血［4］。夹脊穴针刺疗法通过对局部穴位感受器的刺激,缓解颈部肌肉痉挛,刺激颈部交感神经,反射性的降低了神经的兴奋性,缓解动脉的痉挛,改善了患者VA、BA平均血流速度,增加了脑部血供,改善了脑部的血液循环［5］,是治疗椎动脉型颈椎病较好的一种方法。夹脊穴从经络理论角度探讨：内夹脊里督脉,外临膀胱经。督脉其经脉有与足太阳经同行者及相通者,其络脉深入在脊柱的两旁,与足太阳膀胱经的循行相互贯通。督脉为“阳脉之都纲”、“总督诸阳”,足太阳膀胱经为巨阳,通过督脉之别,与督脉之阳气化生精微,内可以养神,外可以柔筋。且与诸脏腑背俞相邻,五脏六腑之气均有此输转。部位所在恰是督脉与足太阳膀胱经经气外延重迭覆盖之处,针刺刺激时能起到夹督脉之阳,助膀胱之气,调理脏腑,疏通经脉,调节两经的整合作用。从现代医学的角度认识：附近均有脊神经后支通行,神经纤维所支配的范围覆盖了穴区部位,胸、腰、骶神经的后支呈节段性分布,主治按区划分,由于同一节段背俞穴与华佗夹脊穴的神经支来自同一脊神经后支,支配同一节段骨胳肌,因此,针刺应用中,背俞穴与同节段内华佗夹脊主治相近。根据神经解剖学研究,交感神经纤维通过交通支与脊神经联系,并随脊神经分布到周围器官和脏器,穴位注射刺入穴位后,引起针感传导反应,通过神经体液调节作用,可影响到交感神经末稍释放的化学介质,从而调整脏腑功能,达到治疗疾病的目的。针刺夹脊穴位置为颈椎旁开一寸位置相当于膀胱经第一侧线上的穴位在颈部的延续,此处为颈神经根刚出椎间孔的部位,紧挨增生的椎体、钩椎关节及关节突关节及椎动脉等周围组织,此处安全有效[6]。颈椎解剖结构中有大量神经分布，支配心脏的交感神经由T1~T5发出，经颈上、颈中和颈下（即星状神经节）更换神经元，节后纤维形成心上、心中、心5下3条神经，此3条神经与颈交感神经的数个灰交通支合并，至心脏和主动脉弓形成心神经，支配心脏和冠状动脉的舒缩活动。当颈椎退变造成颈椎机械力学紊乱，颈椎间盘变性突出和钩椎关节骨质增生时，会对颈交感神经产生刺激、压迫，使椎动脉周围交感神经丛受累，冲动向下扩散，通过心神经丛产生内脏感觉反射，可引起类似心绞痛症状[7],心俞、厥阴俞为心和心包的背俞穴，深层布有第四、第五胸神经后支，针刺背俞穴可调节颈交感神经节发出的节后纤维，降低心神经丛兴奋性，调节冠状动脉的舒缩功能。背俞穴为足太阳膀胱经背部腑穴,祖国医学认为,足太阳膀胱经为“诸阳之属,与督脉经气相互交会．故取背俞穴具有振兴阳