屈光手术选择--吕红彬.

屈光手术选择吕红彬传统屈光手术•一.角膜屈光手术PRK/LASEK、LASIK（准分子激光原位角膜磨镶术）、RK(放射状角膜切开术)、ICRS（角膜基质环植入术）、表层角膜移植术、角膜内镜片术等。•二.眼内屈光手术屈光性人工晶体放射状角膜切开术RK(RadioactiveKeratotomy)•最先被广泛应用的屈光治疗手术•在角膜上做几个放射状切口使角膜变平降低角膜的屈光力•由于缺乏精确性和有可能发展为远视,现在已经被淘汰了•不能治疗远视临床基础屈光手术的概述放射状角膜切开术RK(RadioactiveKeratotomy)PRK•机械性去除角膜上皮•从角膜前弹力层开始进行激光切削•伤口需要3天才能愈合•最适合治疗近视–跟远视散光相比切削的组织少于50%–角膜的基本形状没变化(上皮)临床基础屈光手术的概述CorneaLASERLASEK(改良的PRK)•对PRK的新改良•用酒精松解角膜上皮,然后仔细地剥离上皮形成带蒂的上皮瓣并翻转•同时也可用“上皮刀做上皮瓣”•激光切削治疗完毕后,将上皮瓣盖回原处•愈合过程中旧的上皮组织将被替代临床基础屈光手术的概述LASIK•切一个角膜瓣•翻转角膜瓣•在角膜基质内做切削•复位角膜瓣•剩余的角膜基质床厚度要在250μm以上(避免角膜扩张)•通常限于–近视-12D,远视+5D•治疗区6mm临床基础屈光手术的概述激光角膜角膜瓣瓣蒂基质开睑器LASIK临床基础屈光手术的概述表层角膜移植术•将新的带度数的移植镜片缝合到角膜的前弹力层•近视治疗到–18D•远视治疗到+16D临床基础屈光手术的概述角膜内镜片术•将接触镜植入角膜基质内•水凝胶的镜片用来矫正远视•不需要长期随访,远期效果可靠角膜基质环植入术•角膜内环被植入角膜内改变角膜的张力从而治疗近视•只能治疗低度近视临床基础屈光手术的概述屈光性人工晶体•可以矫正大量的近视(包括超高度近视)•类似白内障手术(有很高的感染可能性)角膜热成形术•非接触的远视治疗•医生让角膜周边的胶原皱缩,来增加角膜角膜中央的曲率•可以通过激光或热探针来使周边角膜胶原皱缩•容易回退临床基础屈光手术的概述传统手术方式缺陷1.RK手术矫正近视的度数有限，预测性并不十分准确，术中、术后可能发生较为严重的并发症。2.PRK手术：术后恢复时间较长、刺激症状明显、部分患者术后出现角膜上皮下雾浊（Haze）、高度近视术后屈光回退明显以及为减轻Haze和回退需要较长时间应用糖皮质激素滴眼液而导致激素性高眼压等问题，限制了其发展。3.LASIK手术：基本无疼痛，术后屈光状态稳定等优势解决了Haze问题，但是由于制作角膜瓣而引起的一系列并发症也逐步呈现在人们的眼前，如：纽扣瓣、碎瓣、瓣游离、瓣褶皱、瓣移位、瓣下上皮植入、DLK、瓣下层感染，特别是瓣与基质床不能良好愈合，留下了潜在危险。飞秒激光的诞生飞秒激光技术的快速发展为其在眼科领域的推广应用翻开了新篇章。飞秒的时间概念，1飞秒等于10-15秒，也就是1/1000万亿秒。飞秒激光是一种以脉冲形式运转的红外线激光，其波长1053nm，持续时间非常短。飞秒激光的应用发展•2007年：ICL•2008年：VisuMax飞秒激光LASIK•2009年：飞秒薄瓣LASIK•2010年：飞秒激光FLEx，pseudo-SMILE，非边切软件辅助SMILE•2011年：边切软件辅助SMILE•2012年：2mm小切口SMILELASEK-Xtra•2013年：LASIK-Xtra，SMILE-CCL（二步法）•2014年：SMILE-CCL(一步法)飞秒激光大致分类飞秒激光飞秒激光辅助准分子激光角膜磨镶术（FS-LASIK）“半飞”全飞秒激光角膜屈光手术（RelEx）飞秒激光透镜取出术（FLEx）飞秒激光小切口取出术（SIMLE）“全飞”飞秒的工作原理飞秒激光作用于眼组织，以极低的能量（几个μJ）瞬间在极小的空间形成极高的能量密度，使组织电离并形成等离子体，通过光裂解爆破产生CO2和水的微小气泡并融合形成线形切割和切开飞秒激光角膜手术基本原理在于激光与有机组织的相互作用：1.光化作用（photochemicalinteraction）2.光热作用（thermalinteractions）3.光切削作用（photoablation）4.等离子切削作用（plasmainducedablation）5.光裂解作用（photodisruption）角膜上皮层角膜前弹力层角膜后弹力层角膜基质层角膜内皮层角膜上皮层角膜前弹力层角膜后弹力层角膜基质层角膜内皮层•-19-弧形表面接触角低负压，角膜吸引立体显微镜双物镜，自动切换低脉冲能量个性化的负压环S，M，L稀土光纤传导技术稀土光纤传导技术手术床压力反馈系统VisuMax全飞秒屈光技术平台的技术特点弧形表面接触镜低脉冲能量顶级光学，精确定位，精细切削VisuMax临床和技术特点低负压角膜吸引高负压球结膜吸引VisuMax临床和技术特点弧形表面接触镜低眼压•-22-高能量低脉冲，产生更大的破坏和更多的气泡低能量高脉冲，更精确的切削，更少的气泡能量：仅170nj爆破点精细，空腔形成更小切削平滑更平滑组织损伤程度小恢复时间短VisuMax临床和技术特点低脉冲能量更平滑光学更好Smile与LASIK的比较LASIKSIMLE对角膜神经的保留较少大部分外伤角膜移位风险可能存在几乎没有干眼症发生可能性可能存在大大降低角膜上皮内生较低极低手术时间短更短Smile小切口透镜取出示意图341255123ABDCA、B:俯视图C、D:角膜切面图1：透镜前表面2：微透镜后表面3：侧切口4：角膜缘5：取出透镜SMILE优势•1.制作的透镜厚薄均匀,边缘整齐、预测性和精确度好。•2.对周围组织损伤微小。飞秒是在近红外光谱段，几乎不被生物组织吸收，在焦点区域外不产生附加损害。SMILE书中完整、精确的组织透镜只从小切口处分离取出，避免了对角膜上皮的损伤。•3.根据不同患者的情况个性化设定帽的深度，比如可以制作更薄的角膜帽，保留更厚的基质床。对于角膜厚度偏薄者有益。•4.可降低屈光回退的风险。•5.通常不需要调整列线图，制作透镜效果较少受手术室环境、患者角膜条件、医师操作习惯等影响。•6.透镜切除与取出引起的组织损伤更小，术后角膜炎症反应更轻，角膜知觉与神经修复更快，干眼发生会更少。更少的神经损伤和干眼发生率更好的生物力学稳定性高度精准的可预测性卓越的术后结果轻松的工作流程无与伦比的SMILE微透镜取出术无瓣微创一生无忧手术基本流程SMILE手术适应症符合常规准分子激光手术适应证的患者，原则上也适合SMILE手术。。SMILE相对禁忌证•一、患者对手术认识欠缺或期望过高，但经医患交流可达成共识者；抑郁症等精神心理异常经治疗后痊愈者。•二、超过-10D的近视或者超过-6D散光•三、角膜水平径W-W距过小（＜11.5mm或＞12.5mm）•四、角膜K值低于39.7D或者高于51.9D•五、光学区外存在影响飞秒激光穿透扫描的角膜混浊。•六、独眼•七、病毒性角膜炎（2年内未复发）•八、晶状体密度值轻度升高，但观察期间稳定•九、视网膜脱离手术史、黄斑出血史。•十、轻中度干眼•十一、轻度睑裂闭合不全•十二、药物可控的高眼压和青光眼•十二、女性经期SMILE绝对禁忌证•一、精神心理异常者。对飞秒手术有不切实际的期待的患者。•二、眼和眼的附属器活动性炎症、肿瘤。•三、圆锥角膜。•四、全身患有胶原性疾病或自身免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，多发性硬化等•五、中重度睑裂闭合不全。•六、慢性泪囊炎。•七、严重眼表疾病包括干眼症、角膜内皮变性等。•八、女性孕期和哺乳期。术前检查•一、常规全面眼科检查：裸眼远近视力、最佳矫正视力、眼压（NCT或Goldmann眼压计）、外眼检查、眼球运动、眼位、泪膜破裂时间（BUT）、角膜荧光染色、眼轴（IOL-Master）、裂隙灯眼前节检查。散瞳三面镜后极及周边部眼底检查。•二、屈光检查：自然瞳客观电脑验光、主觉综合验光，睫状肌麻痹后主、客观复验光。•三、角膜地形图检查：Pentacam系统检查角膜前、后表面形态•四、眼前节生物测量：角膜厚度、前房深度、晶体密度。•五、角膜水平径W-W距测定。•六、暗瞳直径测量。•七、对比敏感度及眩光检查。•八、波前像差检查。•九、老视检查（40岁以上者）•十、主视眼测定•十一。高度近视可增加OCT等项目•十二、角膜云翳等情况可增加眼前节OCT项目•-32-无与伦比的SMILE微透镜取出术32•-33-SMILE给患者带来了什么？2.屈光手术中安全性的提升3.屈光手术后恢复时间更短4.术后长远的并发症减少1.提高了术前患者尤其是高度近视患者的信心•用一组词语描述SMILE手术：自然简单美好