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山东省住院医师规范化培训2007年题内科笔试：名词解释：1)DKA：最常见的糖尿病急症。是当糖尿病患者体内有效胰岛素严重缺乏时，由于碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢紊乱体内有机酸和酮体聚积的急性代谢性合并症2)消化性溃疡：一般将胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消化性溃疡，溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂3)急进性肾炎：是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。4)奇脉：是指吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。由于心包腔内压力升高，使心室舒张充盈受限，吸气时体静脉回流受限，右心室排入肺循环血量减少，而肺循环受呼吸负压影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心的血量减少，左心输出量减少，以致脉搏减弱甚至消失。常见于心包积液和缩窄性心包炎，以及严重哮喘等5)炎症反应综合症：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：①体温38℃或36℃；②心率90次／分钟；③呼吸急促、频率20次／分钟，或过度通气、Pa(0232mmHg；④血白细胞计数12×10。／L或4×10。／I。，或未成熟中性粒细胞比例10%问答题：1)中暑的并发症（必选）：1．昏迷应进行气管内插管，保持呼吸道通畅，防止误吸。颅内压增高者常规静脉输注甘露醇1～2g／kg，30～60分钟输入。癫痫发作者，静脉输注地西泮。2．低血压应静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量，提高血压。必要时也可静脉滴注异丙肾上腺素提高血压。勿用血管收缩药，以免影响皮肤散热。3．心律失常、心力衰竭和代谢性酸中毒应予对症治疗。心力衰竭合并肾衰竭伴有高钾血时，慎用洋地黄。4．肝衰竭合并肾衰竭为保证肾血流灌注，可静脉输注甘露醇。发生急性肾衰竭时，可行血液透析或腹膜透析治疗。应用H2受体拮抗药或质子泵抑制药预防上消化道出血。肝衰竭者可行肝移植。2)慢性肺源性心脏病的并发症：(一)肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病等。肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因，(二)酸碱失衡及电解质紊乱。慢性肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更为恶化，对患者的预后有重要影响。(三)心律失常：多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。应注意与洋地黄中毒等引起的心律失常相鉴别。(四)休克：慢性肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良。发生原因有严重感染、失血(多由上消化道出血所致)和严重心力衰竭或心律失常。(五)消化道出血(六)弥散性血管内凝血(DIC)3)颅内高压的临床表现：1.头痛，是颅内高压最常见的症状，颅内压愈高，头痛愈明显，多为弥漫性钝痛。2.呕吐，一般与饮食无关，呕吐前有或无恶心，常呈喷射性，且多伴有剧烈头痛、头昏，头痛剧烈时呕吐症状也较重。3.视力障碍，表现为一过性黑朦，逐渐发展为视力减退甚至失明。眼底检查可见视乳头水肿，静脉扩张、出血。压迫时可表现复视，急性颅内高压可无视乳头水肿表现.4.意识障碍，烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡，甚至昏迷。5.癫痫或肢体强直性发作。6.生命体征变化，血压升高，脉搏慢而洪大，呼吸慢而深即库欣（Cushing）三主征。严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下，呼吸每分钟l0次左右，收缩压可达24kPa（l80mmHg）以止，此为脑疝的先兆征象。7.脑疝4)肝性脑病的临床表现：肝性脑病发生在严重肝病和(或)广泛门体分流的基础上，临床上主要表现为高级神经中枢的功能紊乱(如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等)以及运动和反射异常(如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等)。根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，可将肝性脑病的临床过程分为四期。分期有助于早期诊断、预后估计及疗效判断。一期(前驱期)焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤(flappingtremoI’)。二期(昏迷前期)嗜睡、行为异常(如衣冠不整或随地大小便)、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。三期(昏睡期)昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射冗进，锥体束祉常阳性。四期(昏迷期)昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。5)糖尿病肾病的分期：6)淋巴瘤的分期及其治疗原则：工期病变仅限于1个淋巴结区(I)或单个结外器官局部受累(IE)。Ⅱ期病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区(ⅡE)。Ⅲ期横膈上下均有淋巴结病变(i11)。可伴脾累及(I]IS)、结外器官局限受累(HIE)，或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。Ⅳ期1个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属Ⅳ期。累及的部位可采用下列记录符号：E，结外；X，直径lOcm以上的巨块；M，骨髓；S，脾；H，肝；0，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。为提高临床分期的准确性，肿大的淋巴结也可穿刺涂片进行细胞形态学、免疫学和分子生物学检查，作为分期的依据。每一个I临床分期按全身症状的有无分为A、B二组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状包括三个方面：①发热38℃以上，连续3天以上，且无感染原因；②6个月内体重减轻10％以上；③盗汗：即入睡后出汗。【治疗】1以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗2。生物治疗3。骨髓或造血干细胞移植。4、手术治疗。7)系统性硬化的诊断：根据雷诺现象、皮肤表现、内脏受累以及特异性抗核抗体等，诊断一般不难。1980年美国风湿病学会制定的SSc分类诊断标准可供参考：1．主要指标近端硬皮病：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起。，类似皮肤改变同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干。2．次要指标①指端硬化：硬皮改变仅限于手指；②指端凹陷性瘢痕或指垫变薄：由于缺血指端有下陷区，指垫组织丧失；③双肺底纤维化：标准x线胸片双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状，并已确定不是由原发于肺部疾病所致。具备上述主要指标或≥2个次要指标者，可诊断为SSco诊断SSc后，再根据皮损分布和其他临床特点，进一步分为弥漫型、局限型或CREST综合征。8)急性左心衰的治疗原则：1．患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2．吸氧使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。3．吗啡吗啡3～5mg静脉注射不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。4．快速利尿除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。5．血管扩张剂以硝酸甘油、硝普钠或rhBNP静脉滴注。6．正性肌力药]可降低外周阻力扩张肾、冠脉和脑血管；7．洋地黄类药物可考虑用毛花苷c静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。8．机械辅助治疗。待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。9)慢性肾脏病高钾血症的治疗原则：以上8题任选6选择和判断也不难山东省2009年住院医师规范化培训内科第一阶段笔试题名词解释1、高血压急症：高血压急症是指短时期内(数小时或数天)血压重度升高，舒张压130mmHg和(或)收缩压200ramHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。2、伪膜性肠炎：是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。3、肾病综合症；4、高渗性非酮症昏迷：是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。5、多脏器功能衰竭：是SIRS进一步发展的严重阶段，指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍，以至在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。问答题1、支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别：前者反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5．I临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。后者患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿哕音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸人pz肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查2、右室梗死的处理：右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。在血流动力学监测下静脉滴注输液，直到低血压得到纠治或肺毛细血管压达15～18ramHg。如输液1～2L低血压未能纠正可用正性肌力药以多巴酚丁胺为优。不宜用利尿药。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。3、什么是ALL/ARDS？简述之：ALI／ARI)S是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气／血流比例失调为主。临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段，ALI时动脉血氧分压(Pa02)／吸人氧分数值(Fi02)~300；ARDS时PaOz／Fi02≤200。4、肝肾综合症的特点：HRS是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾衰竭。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。发病机制主要是全身血流动力学的改变，表现为内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有效血容量不足，肾素一血管紧张素一醛固酮系统和交感神经系统被进一步激活，最终导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率下降。HlRS临床表现为自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。临床分为1型和2型。1型HRS为急进性肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2倍，达到或超过226~mol／L(2．5mg／d1)。其发生常有诱因，特别是SBt’。2型HRS为稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酐升高在133～226t~mol／L(1．5～2．5mg／’d1)之间。常伴有难治性腹水，多为自发性发生。美国肝病学会于2007年推荐使用发生在肝硬化基础上HRS诊断的新标准：①肝硬化合并腹水；②血肌酐升高大于133／zmol／L(1．5mg／d1)；③在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133“mol／I。以下，白蛋白推荐剂量为1g／(kg·d)，最大可达100g／d；④无休克；⑤近期未使用肾毒性药物；⑥不存在肾实质疾病如蛋白尿500mg／d、镜下血尿(50红细胞／高倍视野)和(或)超声检查发现肾脏异常。HRS诊断时应与血容量