第四章 医疗保险

第四章医疗保险•本章教学目标及基本要求了解医疗保险制度•本章各节教学内容及学时基本医疗保险的范围、缴费、医疗待遇、支付以及医疗期的相关规定。企业补充医疗保险国家公务员医疗补助的规定•本章教学重难点•本章教学手段授课、情景模拟、案例分析•本章思考题及习题思考题及习题见课件4.1医疗保险的含义医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。具有强制性、互济性、社会性等基本特征。医疗保险由基本医疗保险和企业补充医疗保险组成。我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。4.2基本医疗保险制度4.2.1建立城镇职工基本医疗保险制度的原则基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。城镇所有用人单位及其职工都要参加医疗保险，实行属地管理。基本医疗保险费由用人单位和职工双方承担。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。4.2.2医疗保险的覆盖范围城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加医疗保险，有、由各省、自治区、直辖市人民政府决定。4.2.3医疗保险缴费办法用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济的不断发展，缴费率可作相应调整。4.2.4基本医疗保险基金的构成基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分建立统筹基金，一部分划入个人帐户。统筹帐户和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。统筹基金要规定起付标准和最高支付限额。为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户的支付范围也就相应明确。统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个“门槛”定为100，那么，一个人发生100以内的费用，不在统筹帐户内支付。统筹基金最高支付限额,也就是“封顶额”，也有称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。这个“封顶额”类似商业保险的“最高赔付额”。假如这个“封顶”10000，那么一个人发生医疗费用20000时，社会保险经办机构首先要区分这部分医疗费用是否属于统筹基金支付范围，如果属于统筹基金支付范围（假定是住院医疗费用），还需要扣除起付标准以下医疗费用（假定是100），则统筹基金将对19900按规定比例（假定为90％）支付17910，但由于10000封顶，因此只能给付10000，实际统筹基金支付并不是17910。国家为何要把起付标准和最高支付限额分别控制在当地职工年平均工资的10％左右和4倍左右？统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的5～15％左右，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。从全国情况看，以1997年全国职工年平均工资的6470元计算，5～15％的起付标准就是320～970元。考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异，确定起付标准为当地职工年平均工资的10％，相当650元左右，是比较适宜的，也给予了各地一定的调整幅度。统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均工资的4倍大致为2.6万元。根据全国40多个城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元以内，超过3万元的，只占就医人群的不到0.4％。所以，以职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高支付限额，可以解决绝大多数职工的大额医疗费用。4.2.5关于医疗服务管理基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。4.2.6有关人员医疗待遇的特殊规定4.2.7基本医疗保险支付的相关规定4.2.8关于医疗期的规定4.3企业补充医疗保险4.3.1按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险的企业，可自行决定是否建立补充医疗保险。4.3.2企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级财政部门核准后列入成本。4.3.3企业补充医疗保险办法应与当地医疗保险制度相衔接。4.3.4财政部门和社会保障部门要加强对企业补充医疗保险基金的管理，防止挪用基金等违规行为。4.4国家公务员医疗补助4.4.1医疗补助原则4.4.2医疗补助范围4.4.3医疗补助的经费来源4.4.4医疗补助经费的使用总结基本思路:“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。”案例：职工医疗期满可以解除劳动合同吗？案情介绍：黄某，女，25岁，系穗兴服装公司的车缝工，1994年5月9日入该单位，原从事个体经营而未入过单位工作，其与单位签定劳动合同三年。1995年4月20日梁某左眼患了黄斑变性，经治疗病情虽然稳定，但视力只有0.5，不能矫正。黄某9岁时右眼受过伤，现矫正视力只有0.1.由于她视力差，不能从事原车缝工作，单位另安排她当门卫，但她认为不适合而不上岗，故单位在其医疗期届满后的第10天（即同年7月30日）解除其劳动合同。黄某认为单位没有预先通知她就解除劳动合同的做法违反《中华人民共和国劳动法》，遂与单位发生争议。评析按《劳动法》第二十六条规定：“有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同，但是应当提前三十日以书面形式通知劳动者本人：（一）劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作的”。又根据劳动部劳部发［1994］479号《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》中“实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月”的规定，单位给黄某三个月的停工医疗期是正确的。按黄某的身体及单位的实际情况，单位是可以在黄某医疗期满后解除其劳动合同的，但单位应提前30日以书面形式通知黄某，方可解除其劳动合同。案例：对半日工作半日病假的职工如何计算医疗期案情介绍：凌某是一家国有企业的职工，自1981年开始就在该企业工作，并且与企业签订了无固定期限劳动合同。1998年1月，凌某不幸患了慢性病，按照大夫的嘱咐，每天只能工作半天，另外半天请病假治疗。在前6个月内，企业照常发给凌某工资，但从第7个月起，企业改发凌某半天工资，另外半天按基本工资标准的60%发给。1999年7月，企业通知凌某，将于30天后解除与他的劳动合同，并按照国家规定向其支付经济补偿金和医疗补助费。凌某不同意企业的做法，但是企业领导表示，企业的一切行为都是合法的。第一，根据《劳动保险条例》规定，企业对请病假的职工，在前6个月内发放病假工资，从第7个月开始改发疾病救济费。在凌某半天工作、半天请病假的前6个月，企业不仅支付其半天工资，而且另外半天也按照基本工资100%的标准向其支付了病假工资；从第7个月开始，企业不仅向其支付半天工资，而且另外半天也按照基本工资60%的标准向其支付了疾病救济费。第二，根据国家有关医疗期的规定，凌某的医疗期为18个月。到1999年7月，凌某的法定医疗期已满，经劳动鉴定委员会鉴定，仍然不能正常从事企业安排的工作，所以企业依法可以解除劳动合同。凌某无法反驳企业领导的解释，在焦急无助的情况下，向有关机构咨询，希望了解企业的做法是否合法。凌某所在企业的做法是错误的。首先，企业从第7个月起就停发凌某的病假工资，改发疾病救济费的做法错误。根据原劳动部、全国总工会《关于企业职工半日工作半日休养工资待遇如何处理问题的补充通知》（〔1964〕中劳薪字60号、〔1964〕会通字5号）规定，职工既可以全日请病假休养，也可以半日工作、半日请病假休养，在计算其连续请病假休养时间时，应将其连续全日休养的时间和连续半日工作、半日休养期间的休养时间合并起来计算。但是职工在半日工作、半日休养期间的休养时间应该按照两个半天算作一天计算。按此计算的连续请病假休养时间在6个月以内的，应该发给半日工资、半日病假工资；超过6个月以后，应该发给半日工资、半日疾病救济费。本案例中，凌某从1998年1月起一直是半日工作、半日休养，所以其连续请病假休养时间应该按照两个半天算作一天。到1998年7月，凌某累计病假时间只有3个月，所以企业仍然应该向其支付半天工资、半天病假工资，而不能将病假工资改为疾病救济费。企业必须到1999年1月才能停发凌某的半天病假工资，改为支付半天疾病救济费。其次，企业要求于1999年7月与凌某解决劳动合同的做法也是错误的。根据以上规定，对于半天工作、半天休养的职工，其医疗期计算应该按两个半天算作一天计算。到1999年7月，凌某的医疗期只有9个月，而不是18个月。凌某实际工作年限为10年以上，在本企业工作年限在15年以上、20年以下，依法应该享有18个月的医疗期。所以，企业不能在此时要求与其解除劳动合同。案例：员工患乙肝停工治疗期间，用人单位可以不支付员工工资吗?案情简介：深圳市龙岗区某公司员工张某等六人，在一次公司组织的体检中，被检查出患了乙肝大三阳。公司给张某等三个月的时间停工回乡治疗，三个月后凭医院的治愈证明，回公司上班，没有治愈的继续停工治疗。三个月期满，上述六人中有三人（包括张某）治愈返公司上班。当张某等人要求公司支付停工治病期间的工资时，公司经理说，治病期间你们又不工作，怎能要工资？公司能让你们继续上班已经很不错了。张某等人不服公司的做法，向深圳市龙岗区劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求公司支付他们停工治病期间的工资。劳动争议仲裁委员会受案后，根据《深圳经济特区企业工资管理暂行规定》和《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发〔1995〕309号）的规定，裁决公司支付张某等人治病期间的工资。评析这是一起关于员工病假期间，用人单位是否应当支付员工病假工资的案件。劳动争议仲裁委员会的裁决是正确的。《深圳经济特区企业工资管理暂行规定》第五十条规定，职工因疾病或非因工负伤停止工作医疗，在一年内累计不超过六个月的，企业按下列标准支付病伤假期工资：工龄不满五年者，为本工人工资60%；工龄满五年不满十年者，为本人工资70%；工龄满十年及十年以上者，为本人工资80%。劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发〔1995〕309号）第59条规定，职工患病或非因工负伤治疗期间，在规定的医疗期限内由企业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费，病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准，但不能低于最低工资标准的80%.《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》（劳部发〔1994〕479号）第三条第（一）规定，企业职工实际工作年限在10年以下，且本单位工作年限在5年以下的，医疗期为3个月；五年以上的为六个月。根据上述规定，张某等人至少享有三个月的有薪医疗期。公司经理关于治病期间不工作不应享有工资的说法是错误的。案例：医疗期期间终止劳动合同无效王某与某客运公司签订了1998年9月至2002年9月的5年期劳动合同，劳动合同履行至2002年8月时王某被确诊为患有肾结石，需手术治疗。王某在9月份医院住院期间收到公司向其下发的终止劳动合同通知书。王某将客运公司诉上法庭，要求撤销公司终止劳动合同通知书。评析：依据《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》之规定，企业职工患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和本单位工作年限，给予3个月至24个月的医疗期。依据该规定及王某的工作年限，王某应享受的医疗期为3个月。从本