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辛集市第二医院医院感染质量管理与持续改进工作方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证。二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。三、医院感染质量管理标准1、医院感染质量管理考核标准医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥30%；抗菌药物使用率≤60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气≤500cfu/cm3,物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)四、医院感染管理与持续改进考核内容（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理，严格外来器械管理。（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。（10）加强医疗废物的监管工作。（11）做好职业防护工作，减少职业暴露。五、医院感染预防与控制质量管理组织院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。六、医院感染管理与持续改进考核方法1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。医院感染管理委员会院感管理委员会工作计划为提高我院院感管理工作、促进医疗安全，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化，在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划：一、医院感染管理目标1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；2、医院感染漏报率≤15%；3、清洁手术切口感染率≤1.5%；4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%。5、抗生素应用率60%；6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；药敏试验率30%；7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；8、医院感染散发病例报告时间≤24h；9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h；10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72h；11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；12、医疗废物处置率100%；13、传染病报告率100%；14、治疗室空气≤500cfu/cm3物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2；15、手术室空气≤200cfu/cm2,物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤5cfu/cm2；16、使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。二、具体措施（一）加强领导，进一步健全各项院感各项规章制度。1、进一步完善院感管理各项规章制度、操作规范，并督促贯彻执行。2、进一步完善医院感染相关职责，并对其履行情况进行监督。3、发挥各科室医院感染质量控制小组的作用，配合院感质量委员会做好各科医院感染管理工作。4、完善院感管理各科室的考核标准，加强院感工作的监管力度。5、制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考评。6、加大考核力度，将院感管理的各项考核纳入科室、科室负责人的绩效考核中。7、每年召开院感委员会会议二次，感控小组会议四次，研究、协调和解决医院感染管理方面的问题。（二）加大医院感染管理知识、法律法规的培训，提高职工对院感工作的重视程度。1、加强对各类、各级人员医院感染管理知识的继续教育，全年院感科、科室继续举办院感管理知识、法规培训，并进行知识、技能考试考核,培训率80%,合格率95%，一般科室人员接受院感知识培训大于5学时，临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于10学时。2、做好新进人员上岗前院感管理知识培训。重点加强对新上岗医生的院感科轮岗培训。3、准备与医务科、护理部、团支部一起开展院感控制宣传周活动，在专业感控人员的带动下，改变感控理念和工作模式，实现医院全员参与，将感控落到实处。（三）加强对重点部门的医院感染管理。按照国家相关法律、法规制订重点科室的预防、控制医院感染制度，并认真落实、督导1、重视重点部门的院感质量检查，发现问题及时提出整改措施及复查。2、加强供应中心、手术部、口腔科、检验科、胃镜室等科室的消毒灭菌监测。3、所有一次性医疗用品做到一人一用一更换一消毒或灭菌，防止交叉感染。4、进行一次医院感染暴发的应急演练。5、继续开展一次医院感染现患率调查。（四）进一步加强消毒药械、一次性医疗用品及其使用后的管理1、严格把好购进一次性医疗器械、器具，消毒药械的审核及督查工作。2、做好各科对一次性医疗用品的领用和使用、回收的登记工作。3、加强医疗废物的管理工作。严格实行双签字，防止流失，作好专职回收人员的职业防护工作和培训工作。完成医疗废物处置率100%。（五）参与抗菌药物使用管理工作。1、继续做好对住院病人的抗菌药物使用抽查，对存在的问题，及时反馈。2、继续做好手术部位感染的目标监测工作，对围手术期抗菌药物使用进行监测与统计，及时反馈。3、抗菌药物使用率≤60%，降低“预防使用抗菌药物”及“联用”比例。治疗用药病原菌送检率30%。院感科工作计划在医院感染管理委员会领导下，加强与护理部、医务科、总务后勤科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。签订医院感染管理责任书，建立循责制度。与各职能科室积极协作，各科院感监控人员积极配合，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。一、组织每年召开4次医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问——特殊情况临时召开会员。二、完善医院感染管理的各项流程，在制订的医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)的基础上进一步总结与完善。完善《科室医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化管理程度。继续开展多重耐药菌的监管。三、充分发挥临床院感管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。避免流行与暴发。及时上报院感异常信息。医院感染病例标本力争送检率达到50％。四、实施制度化、规范化管理，医院感染率控制在8%以下；Ⅰ类切口手术部位感染率＜1.5%；院感病例漏报率＜15%；一次性使用医疗用品、消毒药械坚持索证及准入制度，抽检合格率达100%；抗菌药物使用率力争在60％以下；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%。五、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室、特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。今年落实开展一个项目目标监测，如一类手术切口感染、导尿相关尿路感染等。每月及时上报各种信息。六、参与抗菌药物合理应用的管理。重点对围手术期预防用药进行时限管理。七、在开展医院感染全面监测的基础上，继续开展全院手术部位感染的目标监测。继续开展一次现患率调查。每季度对监测资料进行统计、分析与反馈。八、门诊严格实行预检分诊制度，病区严格落实消毒隔离制度，加强对清洁工的指导与督查，做好病员及家属的院感知识宣教。八、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。污水排放必须符合国家标准。做好医疗废物的监管，及时向市环保局报送资料。九、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染会诊小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。十、医院感染知识、法规培训纳入本年度工作重点。加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。采取多种形式进行全员培训，试卷考试、技能考核，进行一次感控宣传周活动，提高医务人员医院感染防范意识，落实岗前培训。转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，从而真正达到“院感控制，你我同行”。十一、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依存性，科室要加大对手卫生督查。将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。十二、加强重点科室、重点环节管理，落实各项管理要求及措施，落实卫生部6项标准及三个技术规范要求以及技术指南内容。做好多重耐药菌及非结核分支杆菌的医院感染防控工作。加强对多重耐药菌的监测，预防与控制措施的落实。每季度对微生物监测资料进行统计、分析与反馈。十三、继续加强职业暴露防护的培训，落实防护用具的使用，减少职业暴露的发生。十四、继续做好对消毒药械、一次性医疗用品的审核工作，加强一次性医疗用品管理，正规渠道进货，证件齐全，保证质量。严格外来器械管理。院感科医疗废物管理工作总结我院的医疗废物管理工作紧紧围绕《医疗废物管理条例》，河北省及石家庄市医疗废物管理等有关规定，制度了相应的各种规章制度和操作流程，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医疗废物管理知识培训，严格质量监测及考核，医疗废物处置率100%，确保了医疗安全。一、健全织织完善管理为进一步加强医院医疗废物管理工作，明确职责，落实任务，今年重新完善了管理制度与流程，医疗废物事故报告及突发事故应急预案、建立了以后勤主管，院感科指导，院感管理委员会、临床科室感染监控小组参与管理，完善了三级网络管理体系。将任务细化，落实到人，设专人收集转送管理。每半年召开医疗废物管理委员会人员会议，研究解决医院医疗废物管理工作中出现的问题，使医疗废物工作得到持续改进。按时与成都市医疗废物处