骨折康复诊疗常规

骨折康复诊疗常规齐齐哈尔市第一医院康复医学科李刚一．定义：骨折是指骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离。二．发生骨折的主要原因主要有三种情况：1.直接暴力暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，使受伤部位发生骨折，常伴不同程度软组织损伤。如车轮撞击小腿，于撞击处发生胫腓骨骨干骨折。2.间接暴力间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折，如从高处跌落足部着地时，躯干因重力关系急剧向前屈曲，胸腰脊柱交界处的椎体发生压缩性或爆裂骨折。3.积累性劳损长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折，又称疲劳骨折，如远距离行走易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折。三．诊断标准：1.外伤史骨折患者都有外伤史。外伤也是引起病理性骨折的重要因素，尽管引起骨折的暴力不大。2.疼痛与压痛骨折发生后均有不同程度的疼痛与压痛。3.局部肿胀骨折时骨组织或周围软组织血管破裂出血，局部肿胀，有些还会出现瘀斑，血肿的部位及大小对判断骨折的部位及严重程度很有帮助。4.畸形骨折移位大者可出现肢体畸形，这是由于骨折断端移位较大造成的。5.功能障碍骨折后由于疼痛，肌肉反射性痉挛，肌肉失去骨应有的杠杆作用以及软组织，特别是合并有神经损伤时，会丧失正常功能。6.异常活动及骨擦音在检查或移动患肢时会出现异常活动及骨折断端摩擦的骨擦音，而且畸形会更加明显，这是骨折的重要表现。7.x线检查x线检查是确定骨折部位，程度及骨折类型的可靠方法。四．康复适应症：适用于各种类型的骨折复位，固定后的：1.促进骨折愈合。2.防止并发症发生。3.早期功能恢。五．康复评定：1.评定内容①骨折对位对线，骨痂形成情况，是否有延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化肌炎;②关节活动度；③肌力；④肢体长度及周径；⑤感觉功能；⑥ADL能力，对上肢骨折患者重点评定生活自理能力情况，例如穿衣，洗漱，清洁卫生，进餐，写字等。下肢骨折患者重点是评定步行，负重等功能。2.骨折愈合的评定标准①时间：骨折愈合的时间因患者年龄，体质不同而异，并与骨折的部位密切相关，表1-1所列的各部位骨折愈合时间，为临床观察后经统计分析所得，供参考。表1-1上肢时间下肢时间锁骨骨折1~2个月股骨颈骨折3~6个月肱骨外科颈骨折1~1.5个月股骨粗隆间骨折2~3个月肱骨干骨折1~2个月股骨干骨折3~3.5个月肱骨髁上骨折1~1.5个月胫腓骨骨折2.5~3个月尺桡骨干骨折2~3个月踝部骨折1.5~2.5个月桡骨下段骨折1~1.5个月距骨骨折1~1.5个月掌指骨骨折3~4周脊柱椎体压缩骨折1.5~2.5个月②临床愈合标准：1.骨折断端局部无压痛；2.局部无纵向叩击痛；3.骨折断端无异常活动（主动或被动）；4.X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折断端骨折线；5.外固定解除后，肢体能达到以下要求者：上肢：向前伸手持重1kg达1分钟者；下肢：不扶拐在平地连续行走3分钟，并不少于30步；6.连续观察2周，骨折断端不发生畸形。③骨性愈合标准：1.具备上述临床愈合的所有条件:2.X线片显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失，皮质骨界限消失。六．康复治疗根据骨折愈合过程，康复治疗可分为早期和后期两个阶段。1.早期——骨折固定期肿胀和疼痛是骨折复位固定后最主要的症状和体征，持续性肿胀是骨折后致残的最主要原因。因此，早期治疗的目标主要是消除肿胀，缓解疼痛。①主动运动：是消除水肿的最有效，最可行和花费最少的方法。主动运动有助于静脉和淋巴回流。1.伤肢近端和远端未被固定关节的各个轴位上的主动运动，必要时给予助理。上肢应注意肩关节外展，外旋与手掌指关节屈伸运动；下肢应注意踝关节背屈运动。老年患者更应防止肩关节粘连和僵硬发生；2.骨折固定部位进行该部位肌肉有节律的等长收缩练习，以防止失用性肌萎缩，并使骨折端挤压而有利于骨折愈合；3.关节内骨折，常遗留严重的关节功能障碍，为减轻障碍程度，在固定2~3周后，如有可能应每日短时取下外固定装置，在保护下进行受损关节不负重的主动运动，并逐步增加关节活动范围，运动后继续维持固定。这样可促进关节软骨的修复，利用相应关节面的研磨塑性并减少关节内的粘连；4.对健肢与躯干应尽可能维持其正常活动，可能时应尽早起床。②患肢抬高：有助于肿胀消退，为了使抬高肢体收效，肢体的远端必须高于近端，近段要高于心脏平面。③其他物理治疗：改善肢体血液循环，消炎，消肿，减轻疼痛，减少粘连，防止肌肉萎缩以及促进骨愈合。1.温热疗法：传导热疗（如蜡疗，中药熨敷）；2.超短波疗法或低频磁疗，可使成骨再生区代谢过程加强，纤维细胞和成骨细胞提早出现。对软组织较薄部位的骨折（如手，足部骨折）更适合用低频磁场治疗，而深部骨折适用于超短波治疗。此法可在石膏外进行，但有金属板内固定时禁用。2.后期——骨折愈合期康复目标主要是消除残余肿胀，软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力，重新训练肌肉的协调性和灵巧性。①恢复关节活动度：1.主动运动：受累关节进行各运动轴方向的主动运动，轻柔牵伸挛缩，粘连得组织。运动时应遵守循序渐进的原则，运动幅度逐渐增大。每个动作重复多遍，每日数次；2.助力运动和被动运动：刚去除外固定的患者可先采用主动助动运动,以后随着关节活动范围的增加而相应的减少助力。对组织挛缩，粘连严重者，可使用被动运动，但被动运动方向与范围应符合解刨及生理功能，动作应平稳，缓和，有节律，以不引起明显疼痛为宜；3.关节松动术：对僵硬的关节，可配合热疗进行手法松动。对于中度和重度关节挛缩者，可在运动与牵引的间歇期，配合使用夹板，以减少纤维组织的回缩，维持治疗效果，随着关节活动范围的逐渐增加，夹板的形状和角度也作相应的调整。②恢复肌力：逐步增加肌肉训练强度，引起肌肉的适度疲劳。1.当肌力为0~1级时，可采用水疗，按摩，低频脉冲电刺激，被动运动，助力运动等；2.当肌力为2~3级时，以主动运动为主，亦可进行助力运动。做助力运动时，助力应小，防止用被动运动来替代助力运动；3.当肌力为4级时，进行抗组练习。有关节损伤时，关节活动应以等长收缩练习为主，以免加重关节损伤性反应。③其他物理治疗：局部紫外线照射，可促进钙质沉积与镇痛。红外线，蜡疗可作为手法治疗前的辅助治疗，可促进血液循环，软化纤维瘢痕组织。局部按摩对促进血液循环，松解粘连有较好作用。④恢复ADL能力及工作能力：可采用作业治疗和职业前训练，改善动作技能技巧，增强体能，从而恢复患者伤前的ADL及工作能力。七.康复教育骨折患者实施科学的、系统的康复护理指导,以功能锻炼、心理康复等,提高骨折患者参与康复的积极性,帮助患者掌握骨折康复的知识和技巧,有效地预防并发症,促进康复.①根据不同部位的骨折进行相应的康复指导。②向其讲解戒烟酒的重要性。③讲解有关骨折的康复知识及注意事项。④调整膳食结构,对病人进行饮食指导,保证营养素的供给。⑤做好出院指导,告诉其复诊地点及时间。八．疾病预防①适当运动，增强体力和协调性。②科学饮食用药，预防骨质疏松。③走路时小心、穿合适的鞋子和服装。④保持家居环境明亮、安全，夜间需要部分照明。.