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1一、项痹病（颈椎病）颈椎病是由于颈椎间盘发生退行性改变，颈椎骨质增生以及颈部损伤等原因引起脊柱内、外平衡失调，刺激或压迫颈神经根、椎动脉、脊髓或交感神经而引起的一组综合征。为中老年人的常见病、多发病。一、中西医病名中医病名：项痹病（TCD:BNV261）西民病名：颈椎病（ICD一10:M5O.302)二、诊断(一)中医诊断标准及辩证分型参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1一001.9一94）1、风寒湿痹证：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2、气滞血瘀证：颈、肩、部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3、痰湿阻络证：失晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4、肝肾不足证：眩晕头痛，耳聋耳鸣，失眠多梦，肢体麻木，面红耳赤。舌红少津，脉弦。5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡，苔少，脉细弱。（二）西医诊断标准2参照《实用脊柱病学》（潘之清主编，山东科学技术出版社，1996年）拟定。1、神经根型颈椎病（1）颈肩疼伴一侧或双侧上肢放射痛或麻木为主要症状。有时患肢有沉重感或不能持物。（2）颈部发僵，颈肌紧张，颈部活动受限（后伸或向病侧弯时明显），颈椎生理前凸减小。（3）病变椎体间的相应棘突旁压痛。（4）臂丛牵拉试验阳性；压顶试验阳性。（5）受刺激神经根分布部位的皮知觉或肌肉的肌力减退或消失。（6）肱二、肱三头肌键反射减弱或消失。（7）X线示颈椎生理前凸减小、变直或成角反弓；椎间隙变窄，椎间孔变小，关节突关节、钩椎关节骨刺形成。2、椎动脉型颈椎病（1）眩晕为主要症状，可为旋转性的、浮动性的、摇晃性的或下肢发软不稳，有地面倾斜或移动等感觉，并有头晕眼花感。头部运动或改变体位时可诱发眩晕或使其加重，或猝倒。（2）枕部及顶枕部头痛，呈发作性跳痛或胀痛：偶有部分患者有突然弱视失明或复视。（3）X线示钩椎关节增生或椎间关节增生；动力位可示颈椎不稳。（4）椎动脉MRI示椎动脉被挤压而扭曲变形。3、脊髓型颈椎病（1）颈肩疼伴双下肢踏棉感；或有躯干部的“束带感”。重者生活不能自理。3（2）双侧或单侧下肢肌张力增高，病理征阳性。（3）CT或MRI可协助诊断。4、交感神经型颈椎病（1）交感神经兴奋症状：头痛或头晕，伴汗出、恶心、呕吐、心跳加速、胸闷、心慌等症状。（2）交感神经抑制症状：头昏眼花，流泪，心动过缓，血压偏低，眼睑下垂。（3）一般合并其他型颈椎病发作。5、混合型颈椎病兼有上述两种或两种以上类型颈椎病的症状及体征。（三）鉴别诊断1、与落枕鉴别（1）压痛点：颈型颈椎病患者的压痛点多见于棘突及两侧椎旁处，程度多较轻，用手压之患者可忍受，且疼痛范围与受累的神经根分布区一致。而落枕者的压痛点则见于肌肉损伤局部，以两侧肩胛内上方处为多见，急性期疼痛剧烈，压之常无法忍受。（2）肌肉痉挛：颈型颈椎病患者一般不伴有颈部肌肉痉挛，而在颈部扭伤者则可触及伴有明显压痛的条索状肌束。（3）对牵引试验的反应：检查者用双手稍许用力将患者头颈部向上牵引时，颈型颈椎病患者有症状消失或缓解感，而颈部扭伤者则疼痛加剧。2、与胸廓出口综合症鉴别(l）臂丛神经受累：主要为臂丛的下支，临床常表现为：自上臂尺侧向下延及前臂和手部尺侧的感觉障碍，以及尺侧腕屈肌、指浅屈肌和骨间肌受累。(2）胸腔出口局部体征：患侧锁骨上窝处多呈饱满状，检查时可触及条索状的前4斜角肌或骨性颈肋，用拇指向深部加压时（或让患者做深吸气运动），可诱发或加剧症状。(3)Adson征：多属阳性。即让患者端坐，头略向后仰，深吸吸后屏住呼吸，将头转向患侧。检查者一手抵住患者下领，略给阻力。另一手摸着患侧挠动脉，如脉搏减弱或消失，则为阳性。此为本病的特殊试验。（4）其他：包括影像学改变等。本病时，X线平片多有阳性所见，必要时做（CT或MRI）检查等，均有助于二者的鉴别。3、与脊髓空洞症的鉴别诊断（1）感觉障碍：本病旱期为一侧性痛觉及温度感觉障碍。当病变波及前连合时，则可有双侧手部、前臂尺侧及部分颈、胸部的痛、温觉丧失，而触觉及深感觉则基本正常，此现象称为感觉分离性障碍。颈椎病患者则无此种现象。（2）营养性障碍：由于痛觉障碍，不仅可在局部引起溃疡、烫伤、皮下组织增厚及排汗功能障碍等病变，且可在关节处引起过度的增生及磨损性改变，甚至出现超限活动而无痛感，此称为夏科关节。应注意与因脊髓痨所致者鉴别（主要根据冶游史、病史及血清梅毒反应等）。（3）其他：MRI、CT或脊髓造影等检查，有助于对本病的确诊。4、与美尼尔综合征的鉴别（1）常突然发作，为四周景物或自身在旋转或摇晃的错觉，发作刺激性（如光线、情绪波动等）加重。（2）严重时常伴有恶心呕吐、面色苍白、出汗多等迷走神经症状。（3）发作时间持续，多在1—3天内逐渐缓解，为反复发作，间歇期一般无症状。5、与冠状动脉供血不全鉴别其症状是心前区疼痛剧烈，伴有胸闷气短，只有一侧或两侧上肢尺侧的反射5疼痛而无上段颈脊神经根刺激症状。心电图有异常改变。服用硝酸油类药物时，症状可以减轻。6、与神经官能症鉴别没有颈椎病的X线改变，无神经根和脊髓压迫症状，应用药物治疗有一定效果。但需长期观察，反复检查，以鉴别诊断。三、治疗（一）推拿疗法治疗目的：松解劳损、紧张甚至痉挛的颈肌尤其是颈伸肌群，改善其力学特性，阻断疼痛—肌紧张—疼痛恶性循环链，促进软组织损伤性炎症消除；调整颈椎节段异常移位或成角，降低椎间盘负荷，减缓颈椎退变过程，扩大椎间孔、椎管、横突孔非连续骨性管道有效空间，改善颈椎管内外的高应力状态和神经根张力，减少或消除神经、血管机械性压迫和刺激，恢复颈椎动静力平衡。治疗治则：以舒筋活血，解痉止痛，整复错位为主，根据患者的症状、体征，采取分期分型治疗。1．急性期：推拿治疗以颈椎软组织放松手法为主，以活血消肿止痛。部位及穴位：颈项及肩背部，患侧上肢，颈夹脊、肩井、肩中俞、肩外俞、天宗、风门、附分等穴。推拿操作：患者取舒适体位，医者以轻柔的滚、拿、揉等放松类手法在上述部位和穴位重点按摩，每日l次，每次20分钟。2．缓解期：推拿治疗以颈椎软组织放松手法和拔伸牵引手法为，适当予以调整类手法，以活血化瘀、松解粘连、整复错位。6部位及穴位：颈项肩背部，患侧上肢，颈夹脊、风池、风府、肩井、天宗等穴。推拿操作：取患者舒适体位，用轻柔的滚法、一指禅推法在患侧颈项及肩部治疗，再用拿法提拿颈项及肩部或弹拨紧张的肌肉，使之放松；对于由于颈椎小关节移位引起明显临床症状的患者，施以颈部拔伸牵引、颈椎微调等整复类手法，纠正颈椎微小移位；最后，施以整理类手法结束治疗，每日1次，侮次20分钟。3．恢复期：推拿治疗以放松肌肉、理筋整复为主，以舒筋活血、理顺肌筋、恢复功能。部位与取穴：颈项部、患侧上肢，阿是穴、风池、风府、风门、肩井、天宗、肩外俞等。推拿操作：患者取舒适体位，用轻柔的按法、揉法、滚法等作用于颈项及肩背部，重点治疗患侧及压痛点。用拿法、拇指按揉等手法放松颈椎两旁软组织，以患侧为重点部位，并弹拨紧张的肌肉，使之逐渐放松。施以颈椎的微调手法和理筋整复手法，整复微小移位，减轻肌肉痉挛。最后，施以整理类手法结束治疗，每日1次，每次20分钟。其中，神经根型颈椎病，需要对患侧上肢施以放松类手法，并在合谷、内关、外关、曲池及疼痛部位施以点按类、按揉类手法，以改善局部血液循环、营养周围神经，减轻肢体疼痛、麻木等症状；椎动脉型颈椎病患者，要注意放松患者枕部肌群，并施以头部推拿治疗，减轻患者头晕、头痛等症状；交感神经型颈椎病患者，根据患者的症状点按或按揉背俞穴、内关、听宫、听会、睛明、四白等穴位，以减轻患者的临床综合征；脊髓型颈椎病患者，适合推拿手法治疗的，需要放松患侧的上下肢体，经诊断不适合推拿治疗者，禁止施以手法治疗。(二)辨证施治1、风寒湿痹证：羌活胜湿汤加减：羌活15克独活15克篙本15克防风157克川芎10克蔓荆子10克甘草5克，风寒重，加麻黄10克桂枝10克，疼痛重加桑枝10克，白芷10克，桃仁10克，赤芍10克。2、气滞血瘀证：血府逐瘀汤加减：当归10克生地黄10克桃仁12克红花10克枳壳6克赤芍6克柴胡5克甘草5克桔梗5克川芎5克牛膝10克，肝郁加香附5克，寒证加桂枝10克，痛重加桑枝10克，羌活10克。3、痰湿阻络证：二陈汤加减：半夏15克橘红15克茯苓10克甘草5克，血瘀加川芎10克，牛膝10克，痛重加羌活10克，当归15克，气滞加枳壳10克，柴胡10克。4、肝肾不足证：六味地黄汤加减：熟地黄20克山茱萸15克山药15克泽泻10克茯苓10克丹皮10克，寒证加附子10克，桂枝15克，痛重加当归15克，羌活10克，气滞加枳壳10克，柴胡10克，血瘀加川芎10克，牛膝10克。5、气血亏虚证：当归补血汤加减：黄芪30克当归20克，血瘀加桃仁10克，红花10克，疼痛加桑枝10克，川芎10克，牛膝10克，羌活10克，阳虚加杜仲15克，续断15克，阴虚加枸杞子15克，女贞子15克。（三）其他疗法1．针灸治疗：大椎天柱后溪颈椎夹脊方义：大椎是督脉穴，诸阳之会，针灸能激发诸阳经经气，通经活络；后溪、天柱分别属手足太阳经，天柱为局部取穴，后溪为八脉交会穴之一，可疏调太阳、督脉经气，通络止痛；颈椎夹脊具有疏理局部气血而止痛的作用。加减：风寒湿痹加风门、风府祛风通络；气滞血瘀加膈俞、合谷、太冲活血化瘀、通络止痛；肝肾不足加肝俞、肾俞、足三里补益肝肾；气血亏虚加血海、气海补益气血；痰湿阻络加肺俞、脾俞除湿化痰。8每日治疗1—2次，每次20分钟。2．颈椎牵引治疗患者端坐于电脑颈椎牵引椅上，将枕领牵引带缚于枕部及下颌部，颈部自躯干纵轴向前倾约10°--30°，避免过伸，选择合适的牵引力，一般3--5公斤，牵拉颈椎，改善颈部肌肉粘连，增大椎间隙和椎间孔，缓冲椎间盘向周围组织的压力。每日l次，每次20--30分钟。3．中药熏药治疗将浸泡好的中药熏药药袋用微波炉或蒸汽柜加热后，将2—3条毛巾折叠平整，药袋置于毛巾之上，热敷患者颈部，进行中药熏药治疗，以活血化疲、通络止痛。每日l次，每次20分钟。4．微波治疗将微波治疗器置于患者颈肩部压痛点，距离皮肤2—3cm，治疗功率以患者感觉舒适为度，改善局部血液循环，消除局部无菌性炎症，缓解颈肩部疼痛每日1次，每次20分钟。5．药物治疗对于头晕症状较重的患者，可予以银杏叶提取物注射液等药物治疗；肢体麻木、皮肤感觉或肌力减弱者，可予以注射用甲钴胺治疗，以营养周围神经。6．导引疗法根据患者不同病情，有针对性地指导患者进行系统练习导引功法中的相应动作，每个动作可重复，不同患者根据自身情况，随时调整练习时间及训练量，直至患者微出汗为宜。（四）护理与调摄1、纠正患者不良的生活、工作习惯，避免颈椎长时间保持同一姿势。92、科学用枕，仰卧窄平枕置于颈下，恢复颈椎曲度；侧卧宽高枕置于颈及侧头下，保持颈椎正直。3、愈后注意颈部保暖，加强颈部稳定肌功能锻炼，增强颈椎稳定性，防止复发。4、正规系统的非手术疗法治疗三个月无效的脊髓型颈椎病可考虑手术治疗。四、难点分析1．颈椎病急性期的治疗：颈椎病急性期的治疗是中医治疗难点之一，急性期患者除剧痛外，还应包括明显颈性眩晕的患者，尤其是椎动脉型颈椎病，单纯中医治疗难以即刻止晕，须配合止眩晕药物治疗。2．复发率较高：颈椎病患者多因治疗好转后，脊柱没有足够的稳定度，加之工作、生活劳累、感寒等因素，病情经常反复，给患者带来极大的痛苦。目前，对于减少颈椎病的复发率，中西医均无好的治疗方法。因此，为颈椎病的这一大中医治疗难点，我们除运用中医药手段治疗外，还应在治疗过程中引入中医的导引疗法和现代医学的功能训练方法，以期能够在一定程度上稳固脊柱，减少复发率。3．部分患者伴肩臂肌肉萎缩、肢体无力，短期内常难以取效，尤其伴交感症状或更年期女性，或者伴焦虑或抑郁精神症状者；针对以上情况，医生可导引练习和心理疏导两方面内容，引入到正常治疗中。4．脊髓型颈椎病患者，颈肩部有症状者效果较好，而无症状者则效果较差，治疗效果的取得可能与颈肩部软组织