如何护理大剂量甲基强的松龙治疗重型再生障碍性贫血病人

如何护理大剂量甲基强的松龙治疗重型再生障碍性贫血病人关键词：甲基强松龙治疗再生障碍性贫血观察护理中国论文职称论文重型再生障碍性贫血(SAA)为多种原因引起的骨髓造血功能急剧衰竭致全血细胞极度减少的一组临床综合征。诊断一年后自然病死率高达80%～90%,多数死于严重感染或出血。骨髓移植和免疫抑制治疗是目前治疗SAA的两种主要方法。[1]前者受供髓来源、移植物抗宿主病(GVHD)、病人年龄、病房条件及费用等诸多因素限制而难以推广,后者因其简单易行、费用较低、疗效较好等优点仍不失为目前国内治疗SAA的普遍方法。我院自1992年以来在普通病房条件下采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗SAA12例,通过加强用药前后的观察和护理,减少了并发症的发生,取得了较好的疗效。现将有关护理体会报告如下。1临床资料1.1一般资料12例病人均为我院1992年1月至1997年2月期间的住院病例。男8例,女4例。年龄19～62岁(平均31岁)。其中急性型(SAA2Ⅰ型)7例,慢性恶化加重型(SAA2Ⅱ型)5例。病程2～16个月。治疗前白细胞计数平均1.6×109/L(0.5～2.8×109/L),血红蛋白平均52.2g/L(33.5～72.6g/L),血小板计数平均21.3×109/L(8～59.6×109/L)。1.2治疗经过普通病房条件下,所有病例均应用甲基强的松龙1000mg/日,加入1000ml生理盐水中静滴,每3天剂量减半,2周内减至60mg/日后停药或改用强的松口服,再逐步减量至停药。促粒细胞生长因子300μg/日静滴,连续4～8周,康力龙4～12mg/日,口服3～12个月,贫血严重(Hb≤50g/L)或出血严重(Plt≤20×109/L)者不定期输入新鲜全血,部分病人输入血小板悬液。1.3疗效评定按1987年全国再障疗效标准判定疗效,[2]SAA2Ⅰ型基本治愈1例,缓解2例,明显进步2例,无效2例,有效率71.4%;SAA2Ⅱ型缓解1例,明显进步2例,无效2例,有效率60%。SAA总有效率66.7%。2观察及护理2.1做好心理护理SAA为一种临床危重症,病程长,病人求治心切,对治疗期望值高。为此,治疗前,我们举办护理小讲座,向病人及其家属讲解疾病特点、治疗要点及护理重点,并交待治疗过程中可能出现的各种并发症,使病人对治疗有较为恰当的估价,对治疗过程中的副作用及不适有一定的思想准备。另外,由于病人在治疗的较长时期内可能遭受较大痛苦而效果又不明显,易产生孤独、焦虑、消极、行为退化等不良心理反应,因此,我们在病室添置了电视机、收音机等物,通过娱乐消遣分散病人的注意力,消除孤寂心理。加强与病人的联系,护士多次深入病房,倾听病人诉说,了解其心理需求,恰当地运用支持、鼓励、疏导、抚慰等手段做好病人的心理护理。同时,我们还与病人的家属密切配合,积极解决病人所急所需,使其获得进一步的心理支持。2.2感染症状的观察及护理SAA主要并发症及死亡原因之一是感染。甲基强的松龙为强效免疫抑制剂,应用治疗SAA会导致病人免疫机能降低,极易发生感染。有条件者最好在无菌层流房(床)施行此治疗。我们在普通病房条件下实施此治疗无1例病人发生细菌、霉菌感染。具体措施如下。2.2.1加强临床观察,做好生命体征、临床实验室检查项目的监测及感染的监控。观察病人有无发热、咳嗽、鼻塞、粘膜溃疡、咽痛、皮肤疖肿等感染的症状和体征,测体温、脉搏、呼吸、血压每日6次,定期监测病人血、尿、便常规及血象等,及时发现异常,及时处理。本组2例病人治疗前出现发热,体温38～40℃,咳嗽,胸痛,胸片示肺部感染,经复达欣抗感染治疗后控制,保证了治疗方案的顺利实施。为做好感染监控,我们每周行病室空气微生物监测及病人常用器具细菌培养1次,定期为病人咽、鼻腔、腋下、会阴部做细菌培养,作为调整消毒隔离措施及合理应用抗生素的指导和依据。2.2.2严密隔离,预防感染。SAA病人自身抵抗力低下,应用免疫抑制剂治疗期间病人会出现血小板、白细胞下降,此时,我们对病人实施保护性隔离,确保其治疗的安全性。主要做法有:(1)普通病房准备:治疗前,病室用1:1甲醛溶液熏蒸,0.1%有效氯洗消液涮洗病室墙、窗、地面及室内一切物品,病人单间隔离。治疗期间,室内所有设施包括墙、地面等每日用0.1%有效氯洗消液擦拭2次,每日紫外线空气消毒2次,每次30min,病人所有物品均经熏蒸后送入病房。(2)病人准备:为保持病人口腔、眼、鼻腔、外耳道的清洁,我们用1:5000呋喃西林溶液给病人漱口,每日6次,疑有霉菌感染时改用苏打水漱口,必要时予以抗生素眼药水滴入病人眼、鼻腔及外耳道。每日坚持1:2000洗必泰溶液擦拭全身,个别病人出现皮肤瘙痒及疼痛时,予以皮肤润滑剂,以防病人抓搔皮肤。每日早晚病人用1:5000高锰酸钾溶液坐浴,预防会阴及肛周感染。为减少肠道感染机会,予以病人口服新霉素、制霉菌素等,并将病人饮食高压灭菌后送入病室。有一例病人治疗期间背部出现多个皮肤疖肿,面积约0.3～0.5cm×0.7～1cm,我们每日予以红外线灯照射局部2次,高效碘溶液外涂多次,保持皮肤清洁、干燥,7日后疖肿消退,未发生皮肤广泛感染。2.3出血症状的观察及护理甲基强的松龙治疗SAA与抑制Ts细胞分化增殖及NK细胞活性有关,它与雄激素、粒细胞集落因子的协同作用可致中性粒细胞和网织红细胞计数上升时间快,骨髓造血功能恢复快,从而降低感染发生率,减少成份输血,但由于血小板恢复慢,病人仍有出血倾向。[3]2.3.1注意观察出血倾向。用药过程中,严密监测病人骨髓象、血象、肝肾功能、电解质、凝血酶原时间及其活动度等,其中第一个月每周查血象3次,1个月后每周查2次,出现疗效后每周查1次;骨髓象每周1次,出现疗效后3个月1次,以了解肝肾及造血系统功能。临床工作中,护士在与病人交谈时,观察病人的意识、瞳孔、呼吸及肢体活动情况,判断有无颅内出血倾向;做皮肤和口腔护理时,注意观察病人皮肤、粘膜及牙龈有无出血点及其程度、分布面积等;及时送检病人的血、尿、粪、痰标本,并观察其颜色、性质、量及检验结果;对女病人我们十分注意了解有无阴道出血或经期血量过多情况,做好准确记录,及时报告医生。2.3.2对发生出血的病人,根据出血部位的不同,做好以下护理工作。(1)皮肤、粘膜、牙龈出血:12例SAA病人均有皮肤紫癜、牙龈渗血或鼻衄。为避免病人碰撞、摔跤,我们尽量使室内陈设简单,并嘱病人严格卧床休息。治疗中尽量减少刺激性注射和穿刺后长时间压迫。交待病人平时使用软毛牙刷和清洁棉棒清洁口腔,有齿龈出血时予以冷盐水漱口。鼻衄轻者予以消毒棉球填塞,重者予以碘仿纱条填塞止血。加强观察病人皮肤粘膜出血情况。(2)颅内出血:本组1例61岁女病人,治疗第9天外周血象及临床症状已有所改善,当天大便后突然出现剧烈头痛、恶心呕吐、躁动不安、意识模糊,初始测脉搏缓慢洪大、呼吸__深慢、血压升高,继而转为脉搏细弱、血压下降、呼吸浅慢、不规则,即通知医生,病人取平卧位,予以吸氧,头部冰枕,静脉快速滴入脱水剂,输入血小板悬液及止血、镇静等一系列抢救措施,病人最终因脑疝而死亡。尸检示右脑基底动脉瘤破裂。该病例提示我们要保持病人大便通畅,嘱病人勿用力排便,出现便秘时可使用润滑剂;病人保持情绪平稳,避免各种引发颅内压升高的情绪和行为。在病例选择上提示我们应除外心脑血管疾病、糖尿病病人等,以年龄60岁为宜。(3)呼吸道、消化道、泌尿生殖道出血:1例SAA病人治疗期间出现胸痛、气促、咯血,量约100ml,病人即取头低足高位,头偏一侧,以利血块咳出,防窒息。3例SAA病人伴有消化道出血,均出现腹痛、呕血、便血或黑便,其中2例病人伴有肉眼血尿。护士严密监测病人血压、脉搏的变化及出血的量、颜色、性质,并做好记录,及时建立静脉通道,予以止血、输入新鲜全血等处理。有消化道出血者予以禁食,去甲肾上腺素4～8mg加入冰生理盐水100ml中分次口服等,经以上处理,上述症状控制。2例女病人治疗期间出现月经过多、经期时间延长,病人十分害怕,我们向病人讲解了女性生理特点及药物对经期出血的影响,说明这仅是药物副作用的短暂影响,以消除病人的恐惧心理。同时,我们还帮助、指导病人清洗外阴部,防止逆行感染,认真了解病人出血量,合理应用止血药物,控制了出血症状。SAA为临床危重症之一,其发病原因与免疫缺陷有关。大剂量强效免疫抑制剂治疗SAA有较好疗效,但在治疗同时可导致患者免疫功能降低从而引起感染、出血等严重并发症。我们在普通病房条件下实施大剂量免疫抑制剂治疗SAA,治疗前后加强消毒隔离,严格感染监控,严密观察,仔细分析,细心护理,及时发现和掌握了有关感染的症状和体征及大量出血的先兆,及时处理,及时抢救,保证了治疗方案的顺利进行。参考文献1张茂宏.严重型再生障碍性贫血的药物治疗.中华血液学杂志,1997,18(4):171.2张之南主编.血液病诊断及疗效标准.天津:天津科学技术出版社,1991.31.3肖扬,张青.雄激素联合大剂量甲基强的松龙、粒细胞集落刺激因子治疗重型再障.广东医学,1998,19(1):32.