如何正确阅读冠状动脉造影

[CIT2011]如何正确阅读冠状动脉造影作者:国际循环日期:3/28/20112:00:23PM宋现涛首都医科大学附属北京安贞医院心内科能够从一张冠状动脉造影光盘结果中充分了解该患者的冠脉信息是一个冠状动脉介入医师的基本功之一。阅读冠脉造影的目的有两个：一是判断有无病变、病变特点；二是根据造影结果决定下一步治疗策略。因此，充分了解患者的临床相关信息，不仅有助于病变特点的分析，更重要的是为治疗决策提供充分依据。1.在阅读一张冠脉造影光盘之前，要尽可能了解患者的临床信息。包括：临床症状是否属于典型劳累心绞痛，发病时间长短、症状加重的时间、心肌梗死的时间（可大体推算CTO病变闭塞时间）；有无合并高血压、糖尿病、脑卒中、外周血管病等；心电图表现（尤其是发作当时，可推测罪犯病变）；生化结果（肝肾功能等）；X线胸片（有无心脏扩大、肺淤血）；超声心动图（心脏大小、EF值、升主动脉宽度等）；冠脉CTA（冠脉起源有无异常、钙化等）；负荷ECT/运动平板试验（心肌缺血部位）等。2.对于原位冠状动脉病变的分析。打开一张冠脉造影光盘后，对于左右冠状动脉，均要从近端（开口）开始观察，依次观察中段、远端血管有无病变；避免只关注最重的狭窄而遗漏其他重要病变（比如左主干开口病变）。重点强调以下几点：（1）必须熟悉不同造影体位下重点观察的血管部位（表1）：熟练掌握每个造影体位下不同冠脉血管的走行（图1~3）。表1不同血管部位常用观察体位RCALMLCXLAD近段RCA：LAO30+CAU30RAO20+CAU20LAO90+CAU20开口：LAO30+CRA20AP+CRA20近段LCX：RAO30+CAU30LAO30+CAU30近段LAD：LAO20+CRA20RAO30+CAU30LAO50+CAU30中段RCA：LAO30RAO20LAO90体部：APRAO20钝缘支：RAO20+CAU20LAO50+CAU30中段LAD：LAO50+CRA30RAO60+CRA20LAO90LAO50+CAU30远端RCA（后三叉）LAD30+CRA30LAO90远端（前三叉）LAO40+CAU30AP+CAU30远段LCXRAO30+CAU30LAO30+CRA30远段LADRAO20+CAU20LAO40LAO20+CRA20RCA：右冠LM：左主干LCX：左冠状动脉回旋支LAD：左前降支左主干可分为左回旋支和左前降支。图1.RAO+CRA体位，初学者往往把对角支误认为LAD，而没有意识到LAD闭塞。图2.在做RCA造影时发现RCA向LAD逆供血才意识到LAD闭塞图3.RAO+CRA体位，开通LAD术后（2）左右冠脉优势分布：熟悉了左右冠脉优势分布可以避免遗漏闭塞的血管，比如对于一个右优势的冠脉分布，如果造影发现RCA和LCX都比较小，而LAD又没有大到跨过心尖到达后室间沟的时候，一定要注意不要遗漏可能闭塞的远端LCX或闭塞的PLA/PDA。（3）观察冠脉开口起源有无异常：多数情况下患者并没有做CTA，术者必须熟悉常见的冠脉起源异常情况。比如做右冠造影时，若常规的JR4.0造影导管不能到位，在窦底的非选择造影看不见RCA，则应该考虑RCA开口起源异常，有三种可能：瘠上、前壁、左窦。（4）观察冠脉血流情况（TIMI分级）：正常的冠脉血流应该是TIMI3级。如观察到血流慢一定要首先除外导管坎顿导致的造影剂排空延迟（冠脉开口病变/痉挛或导管与冠脉开口不同轴所致）。有些患者冠脉本身没有明显或严重狭窄的病变，但血流慢，往往是TIMI2级甚至1级，或者二级及以下的冠脉分支比较少或细小，对此一定要结合临床及辅助检查（如ECT）除外有无微血管病变引起的心肌缺血。3.对桥血管病变的分析。应该了解外科搭桥不同的术式，仔细阅读外科手术记录，重点观察吻合口及桥血管体部病变。了解不同体位下暴露不同的桥血管部位。4.从一张动态的冠状动脉造影影像中还可以观察到以下信息：（1）心率：如心率逐渐减慢提示可能造影导管坎顿导致冠脉缺血等；（2）心律：可以观察到心跳节律是否规整、有无早搏等；（3）心影大小：心胸比可粗略估计心脏是否扩大；心包内有无积液；（4）肺：有无肺淤血/肺水肿；（5）胸椎、腰椎有无增生、骨刺等，这些改变也可能引发类似劳累胸痛的症状。总之，若要正确地阅读一张冠脉造影光盘结果，需要掌握以下3点：（1）从临床相关资料中可以得出对冠脉病变判断分析的有价值信息；（2）掌握冠脉的解剖特点；（3）熟悉不同造影体位下不同冠脉分支血管的走行特点。来自某网页左冠造影体位:右前斜+足(肝位):RAO＋CAU右前斜+头(右肩位):RAO＋CRA左前斜+头(左肩位）:LAO＋CRA左前斜＋足(蜘蛛位）:LAO＋CAU正位头:AP＋CRA正位足:AP＋CAU左侧位90°次要察看内容：1）左前斜头位（左肩位LAO45°+CRA25°）察看左主干、左前降支和左盘旋支中远段；2）后前位头位（正位头位AP+Cranial25°-35°）察看前降支中远段、对角支和距离支的启齿和近段；3）右前斜头位（右肩位RAO30°+CRA25°-35°）察看左前降支近中段；4）右前斜足位（右肝位RAO30°+CAU20°-25°）察看左主干、左前降支近段和左盘旋支及其分支；5）后前位足位（正足位AP+CAU25°-35°）察看左主干、左前降支和盘旋支近段分叉；6）左前斜足位（蜘蛛位“spider”位LAO40°-45°+CAU30°）察看左主干及三分叉部位。冠状动脉造影投照位置的选择基本原则为了避免血管重叠和正确了解血管狭窄程度，常需要几个不同的冠状动脉投射视角。总的原则是右前斜（RAO）位时的脊柱在屏幕的左侧，而左前斜（LAO）位时，脊柱在屏幕的右侧。头位视角使膈影进入视野。因对角支和钝缘支供血给心脏侧面，它们一般并列行走，LAD位于心脏前部。在RAO位时，对角支位于心脏边缘而不是LAD。LAO位时LAD行走在心影边缘，而不是对角支。足位（CAU）使后面血管（例RCA后侧支或LCX钝缘支）下移。头位（CRA）使后面血管上移。为了避开膈肌，在大多数投射视角应该指导病人深吸气后屏住。为了把对角支与LAD分开，应采用RAO＋CRA位、呼气末，或在吸气末观察近段LCX。在LAO＋CAU位、呼气末可观察左主干和LAD开口、吸气末观察LCX。床移动应该平滑、缓慢。在移床观察感兴趣全程动脉前，最好等待二至三个收缩周期并集中注意近端血管。移动床寻找侧支循环相当重要。不同的造影投射视角（1）左冠状动脉采用什么投射视角顺序可以有很大不同。许多手术者从后前位开始，重点注意左主干。单纯后前位的问题是与脊柱明显重叠。浅RAO角度可使冠脉避开脊柱。更深的RAO位使LAD与LCX分得更开。在RAO＋CAU位可减少近端回旋支的假性缩短，使对角支位于LAD下面。因此，200RAO+200CAU经常是首选视角，显示了整个左冠脉系统。也为近端LCX提供良好视野，如存在中间支，也有利于对它开口起源的观察。300RAO+250CRA可把对角支与LAD分开，使它位于LAD上方。后前位（AP）+400CRA有利于观察中、远段的LAD。450LAO+300CRA利于把LAD和它的对角支分开，尤其对垂直位的心脏。必须有足够的LAO角度分开脊柱与LAD。这个角度也有利于左侧PDA分支。更深LAO位进一步使LAD与LCX分离，并使LCX避开脊柱，但也导致对角支起源与LAD重叠及LAD远端与膈肌重叠。450LAO+300CAU（“蜘蛛”位）有利于观察左主冠状动脉和LCX近端起源。也可观察近端LAD，但有假性缩短。必须有足够的LAO使脊柱与心脏阴影分开。只需最小甚至不移动床。侧位可以观察中段LAD。另外，LAD远端未与膈肌重叠，LCX避开了脊柱。在侧位时，病人的手应放置于头后。AP+300CAU为LCX提供了良好视角。（2）右冠状动脉一般在LAO和RAO位造影。300RAO提供了近、中段RCA的良好视野，同时也为纵长显示的PDA提供良好视野。加头位可把PDA从远端血管分离出来。400LAO提供了近、中段RCA的良好视野，如果加头位，则提供了后侧动脉的良好视野。AP+300CRA能提供PDA起源和后侧支视野。RCA侧位能提供中段RCA的良好视野。在RAO位，在房室沟的RCA把右心房、心室分开。因此，心房支指向心房，缘支指向心室。（3）旁路移植血管需要在LAO和RAO位来观察移植血管。根据被移植血管来决定其它附加的角度。侧位是LIMA-LAD吻合特别有用的视角。也可用加头向的LAO和加头向的RAO位。也可在加头向的LAO和加头的RAO位观察移植到对角支的血管。可在加头向的LAO和侧位观察移植到远端RCA的血管。