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（第1页共2页）CLM-4-021-1旅行保险索赔申请表索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索偿事由发生３０天内交回：邮寄地址：美亚财产保险有限公司上海分公司（途牛保险理赔）顾群021-38578196浦东新区世纪大道1589号长泰国际金融大厦5楼(200122)报案电话：400-888-3080理赔查询电话：400-820-8858视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。被保险人/索赔申请人资料保险单号码行程日期/保险期间由至姓名性别年龄职业身份证件号码(与保单一致)通讯地址邮政编码联系电话电邮地址索赔申请人如为未成年人，请注明：监护人姓名:与索赔申请人关系：申请赔偿事由发生地点事发日期时间上午/下午请详细描述申请赔偿事由：证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：保险公司:保险单号码:索赔项目:索偿/已赔付金额¥银行帐户资料赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分：户名：开户银行：帐号：声明，授权及签署本索赔申请表签署人（等）谨此声明，就我（等）所知所信，以上陈述绝无虚假和隐瞒。我（等）明白保险合同的各项规定，不因本表之提供或美亚财产保险有限公司上海分公司（“贵公司”）代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，而受任何影响。本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料，不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。索赔申请人签署：日期：监护人签署（若索赔申请人为未成年人）：日期：（第2页共2页）CLM-4-021-1索赔项目，金额及所需理赔资料：第一部分：人身伤害、疾病索赔项目所需理赔资料索赔金额医药费用补偿1.完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明；2.医院/认可注册医生所签发的医药费原始收据原件；3.出院小结及住院清单；4.医院出具的所有检查报告单；注：要求为入住二级或以上医院每日住院现金津贴意外残疾给付1.司法机关或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件。意外身故保险金索赔1.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；2.被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明；3.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明；4.继承人继承权及份额公证书原件。身故遗体送返送返服务由美国国际支援服务公司(AIAS)提供，所需费用经保险公司核实确认后直接支付给AIAS。倘若在紧急医疗情况下，被保险人出于无法通知AIAS，自行安排送返，保险公司将根据投保人所选择的保险计划及在相同情况下由AIAS提供或安排服务所需要的合理的费用进行赔偿。医疗运送和送返慰问探访费用补偿1.医院出具的所有对被保险人的检查报告;2.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；3.被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明；4.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明；5.被保险人的一名成年直系亲属前往被保险人所在地的交通及食宿费用收据原件。海外留学生学业中断费用补偿1.医院出具的所有对被保险人的检查报告;2.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；3.被保险人或其直系亲属的户籍注销证明或其他相关类似证明；4.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明；5.有关就读学校的退学证明、已缴付的学费但不能退还并不能从任何政府机构或保险公司获得补偿的证明。第二部分：财产险索赔项目所需理赔资料索赔金额个人钱财1.当地警方报告或酒店管理部门书面遗失证明；2.现金、旅行支票、汇票的来源证明。个人随身财产1.当地警方报告；2.酒店或承运人管理部门书面证明物件遗失或损毁；3.损失清单及发票，详细列明购买日期及金额；4.维修报价单或收据。旅行证件遗失1.当地警方报告；2.重置旅行证件的费用发票或收据原件；3.由此额外支出的旅行费用及酒店住宿费用发票或收据原件。旅程缩短1.旅游公司出具的原计划旅行行程安排表及实际旅行行程；2.导致该次旅程取消或缩短原因的证明（包括医生证明、死亡证明、伤、病、死者与受保人的关系证明）；3.已交的旅行费用正式发票或收据；4.该次旅程实际未使用且不可退还的旅行费用的证明。旅程取消旅程延误1.承运人或其代理人发出关于延误时间及原因的书面证明(应明确说明哪一天的航班、航班号、航班/行李延误的原因、延误了多长时间)；2.登机牌，机票/行程单等；3.购买紧急应用物品的收据原件。行李延误第三部分：个人责任索赔项目所需理赔资料索赔金额个人责任1.警方的证明文件（如有）原件；2.判决书、裁决书或调解书（如有）原件；3.赔偿协议原件（如有）；4.赔偿给付凭证原件；5.第三者及证人的姓名及联系方法。6.显示意外发生现场及第三者的财物损失或身体所受的伤害的照片（如有）。所有索赔：1.保险合同或投保单复印件2.被保险人签名之身份证件复印件（未成年人还需提供收款人签名之身份证件复印件），身份证件类型和号码应与保单记录一致3.索赔申请人银行卡/银行存折复印件4.如为商务旅行--由雇主出具的商务旅行证明5.保险公司所需的其他与索赔申请相关的证明和资料1美亚财产保险有限公司美亚财产保险有限公司美亚财产保险有限公司美亚财产保险有限公司（以下简称本公司）美亚旅行意外伤害保险美亚旅行意外伤害保险美亚旅行意外伤害保险美亚旅行意外伤害保险(2010年第一版)第一章第一章第一章第一章基本条款基本条款基本条款基本条款第一条第一条第一条第一条保险合同的构成保险合同的构成保险合同的构成保险合同的构成本保险条款、保险单、投保单、批注及其他约定书均为《美亚旅行意外伤害保险》（以下简称本合同）的构成部分。本保险合同英文全称为IndividualTravelAccidentInsurance，简称为ITA.第二条第二条第二条第二条投保人投保人投保人投保人具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。第三条第三条第三条第三条被保险人被保险人被保险人被保险人本合同投保时的被保险人可以为一人或数人，但最多不超过四人（含四人），以投保单上所载的为准。被保险人的投保年龄必须符合投保单所载的年龄要求。任何情形下，本保险不承保任何国家或国际组织认定的恐怖分子或恐怖组织成员，或非法从事毒品、核武器、生物或化学武器交易人员。若本合同项下的被保险人按本合同其他条款的约定而发生减少，则应以该条款约定为准，本公司将书面通知投保人。第四条第四条第四条第四条被保险人的减少被保险人的减少被保险人的减少被保险人的减少本公司将按以下约定减少本合同项下的被保险人：（1）若本公司因承保风险发生重大变更而不接受某被保险人继续成为本合同的被保险人或投保人申请减少某被保险人，则自其被取消被保资格之时起，本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人，其被保资格将于当日二十四时丧失。除本合同另有约定外，本公司将退还按日计算的该被保险人项下相应的未满期保险费。但对于按保险年度计收保险费的被保险人,如果对该被保险人的实际保障期间不满一年，本公司将根据下表约定比例退还已收取的该被保险人的保险费：资格丧失资格丧失资格丧失资格丧失日至满期日的天数日至满期日的天数日至满期日的天数日至满期日的天数退还保险费的百分比退还保险费的百分比退还保险费的百分比退还保险费的百分比注意：在投保人确认投保本保险前，请仔细阅读理解本保险条款的各项规定，尤其是以粗体字标注的免除保险人责任的规定免除保险人责任的规定免除保险人责任的规定免除保险人责任的规定。如有任何疑问，请及时联系本公司业务人员或致电：400-820-8858。2足300天或以上60％足270天少于300天50％足240天少于270天40％足210天少于240天30%足180天少于210天25%少于180天0％（2）当保险期间为一年时，则自某一被保险人达到本合同投保单上所约定的最高承保年龄后的首个保险单满期日的二十四时起，本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人。（3）若被保险人身故或本合同项下对被保险人的累计给付金额达到保险单所载该被保险人所对应的保险金额，则自其身故之日起或于本合同项下对其累计给付金额达其保险金额之日起，本公司对该被保险人的保险责任终止，本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人。第五条第五条第五条第五条年龄的确定与错误的处理年龄的确定与错误的处理年龄的确定与错误的处理年龄的确定与错误的处理被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁年龄为准,本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合投保单所载的年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。若申报的被保险人的年龄不真实，则按照以下规定处理：（1）若按被保险人的周岁年龄所需收取的保险费较高，则本公司有权更正并要求投保人补交差额的保险费；若被保险人已发生保险事故，本公司将根据正确年龄的保险费率，计算实际缴付的保险费所能购买的保险金额。（2）若按被保险人的周岁年龄所需收取的保险费较低，则所有多缴保险费将无息退还，而所购买的保险金额维持不变。（3）若按被保险人的周岁年龄，根据本公司的核保规则不能承保，则本公司有权解除本合同或取消相应被保险人的被保险人资格，并按约定无息退还相应已缴付的保险费。第六条第六条第六条第六条受益人的指定与变更受益人的指定与变更受益人的指定与变更受益人的指定与变更于订立本合同时投保人经被保险人同意，可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，投保人可以确定受益顺序和受益份额，若未确定受益份额，各身故保险金受益人将享有相等的受益权。受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。投保人经被保险人同意，可以书面通知本公司变更身故保险金受益人，并由本公司记录及在保险合同上批注后生效。因身故保险金受益人变更所引起的法律上的纠纷，本公司不负任何责任。被保险人身故，本公司将应付的保险金给予健在的身故保险金受益人。除另有特别安排外，若所有身故保险金受益人先于被保险人身故，则本合同应付的保险金将归于被保险人的遗产。第七条第七条第七条第七条住所或通讯地址的变更住所或通讯地址的变更住所或通讯地址的变更住所或通讯地址的变更3投保人的住所或通讯地址有变更时，应及时书面通知本公司。投保人不作上述通知时，本公司按本合同所载的最后住所或通讯地址所发送的通知，均视为已送达投保人。第八条第八条第八条第八条合同内容变更合同内容变更合同内容变更合同内容变更投保人在本合同有效期内，可根据本合同规定申请变更合同内容，经本公司同意并记录及在保险合同上批注后生效。若某被保险人身故，则本公司不接受本合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。第二章第二章第二章第二章保险期间保险期间保险期间保险期间第九条第九条第九条第九条保险责任的开始保险责任的开始保险责任的开始保险责任的开始本合同的生效日以保险单所载的生效日期为准，保险单满期日和保险费到期日均以该日期计算。本公司在本合同项下承担任何保险责任须以投保人一次缴付本合同的全部保险费或按双方约定的其他方式缴付保险费且本公司同意承保为前提。本公司应签发保险单作为承保的凭证。本合同的保险期间以保险单上载明的期限为准。二十四小时为一日，以北京时间为准。如投保单次旅行，本公司对各被保险人的保险责任的开始时间以下列情况中最迟发生的时间为准:(1)保险单所载的生效日期；(2)该被保险人在本合同有效期内离开其境内日常居住地或日常工作地所在的市级行政区域或搭乘公共交通工具直接前往其日常居住地或日常工作地所在的市级行政区域之外的旅行目的地。该保险责任的终止时间以下列情况中最先发生的时间为准:(1)保险单所载保险期间