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第二章女性生殖系统解剖与生理概述【月经的临床表现】月经：不发生受精和孕卵着床，内膜则衰落而脱落伴有出血，如此周而复始发生的子宫内膜剥落性出血，是生殖功能成熟的标志之一。月经周期：平均28天月经周期的调节月经周期调节轴：下丘脑-垂体-卵巢轴黄体功能：排卵后7～8日达高峰，14日左右萎缩雌、孕激素的生理作用比较雌激素孕激素子宫平滑肌肥大增生,收缩松弛内膜增生分泌宫颈松弛,黏液分泌增加、变稀闭合,黏液分泌减少、变稠输卵管加强收缩抑制收缩阴道上皮增生角化变厚细胞脱落乳腺腺管增生腺泡发育卵泡发育卵泡发育下丘脑正负反馈负反馈水钠潴留促进减少代谢影响骨代谢,脂代谢体温升高【生殖器官的周期性变化】（一）调节激素的周期性变化1.促卵泡素的变化（FSH）排卵前24h↑；持续24h；月经前↓2.促黄体生成素的变化（LH）排卵前24h↑；月经前↓3.雌激素的变化（E）排卵前↑排卵后7～8d↑月经前↓4.孕激素的变化（P）排卵后7～8d↑月经前↓（二）子宫内膜的变化增殖期：第5～14日，内膜修复快，逐渐生长变厚（卵泡期）。分泌期：第15～28日，分泌雌激素和孕激素（黄体期）。月经期：第1～4日（卵泡期）。第四章妊娠期妇女的护理妊娠：是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。开始于卵子受精，终止于胎儿及其附属物自母体排出。全过程约40周。着床：晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程，称孕卵植入胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带、羊水胎盘的构成：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜胎盘的功能：气体交换；营养物质供应；排出胎儿代谢产物；防御功能；合成功能胎膜由绒毛膜和羊膜组成脐带：2条脐动脉，1条脐静脉，长约30～70cm，平均约55cm羊水的来源：早期母体血清，晚期胎儿尿液；正常足月妊娠羊水量1000～1500ml；羊水呈中性或弱碱性羊水的功能：（1）保护胎儿；（2）保护母体胎儿的发育特点：8周末胚胎初具人形；16周末部分孕妇自觉胎动；28周末生活能力弱，加强护理可以存活；第二节妊娠期母体变化【妊娠期母体的生理变化】1.子宫子宫体小到大，12周超出盆腔，可在耻骨联合上方触及，宫腔容积由5ml增加到5000ml;子宫血液增加;子宫颈黏液栓，紫蓝色，变软;子宫峡部从1cm到7～10cm2.卵巢不排卵,黄体功能于妊娠10周后由胎盘取代3.输卵管无明显肥厚，上皮变扁平4.阴道着色增厚皱襞增多5.外阴局部充血增厚色素沉着6.乳房增大，充血;胀痛或刺痛;乳晕扩大，蒙氏结节7.心脏心搏出量和血容量增加，心搏出量从10周开始增加，32-34周达到高峰生理性贫血：血浆增加量多于红细胞增加量，使血液稀释，出现生理性贫血仰卧位低血压综合征：孕妇长期仰卧位，可一起回心血量减少，心搏出量降低，血压下降。【妊娠诊断】妊娠分期：早期妊娠：妊娠12周末以前;中期妊娠：妊娠13～27周末;晚期妊娠：妊娠第28周以后早期妊娠诊断：停经；早孕反应（6周左右出现）；尿频；乳房的变化（蒙氏结节）妇科检查：子宫增大；黑加征（妊娠6-8周时，阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝色，阴道检查子宫随停经月份逐渐增大，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不想连）相关检查：妊娠试验；超声检查——确诊方法；宫颈黏液检查；黄体酮试验；基础体温测定中晚期妊娠诊断：子宫增大：满12周子宫底在耻骨联合上2—3横指；满28周子宫在脐上3横指；满40周子宫底在脐与剑突之间或略高胎动：妊娠18~20周，3~5次/小时；胎心音：妊娠18~20周，120~160次/分，24周后躲在胎儿背侧听得清楚胎产式：胎儿身体纵轴与母体纵轴之间的关系.纵产式(常见）横产式斜产式胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。头先露臀先露肩先露胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系预产期的推算：末次月经（LMP）月份－3月，日期＋7日＝预产期（EDC）产科检查：P53页产前检查是监护孕妇的重要方式。产前检查的时间应从确诊为早孕时开始，妊娠28周前每4周检查一次，妊娠28周后每2周查1次，妊娠36周起每周检查1次。骨盆测量：髂棘间径：伸腿仰卧位，髂前上棘外缘，23～26cm髂嵴间径：伸腿仰卧位，髂嵴外缘，25～28cm骶耻外径：左侧卧位，右腿伸直，左腿屈，曲第五腰椎棘突下凹陷处至耻骨联合上缘中点，18～20cm坐骨结节间径，又称出口横径：仰卧位，两腿屈曲，双手抱双膝，两侧坐骨结节内侧缘间距，8.5～9.5cm；坐骨棘间径：正常值约10cm孕期自我监护：P61页第五节分娩的准备【先兆临产】假临产；胎儿下降感；见红（分娩即将开始的可靠征象）第五章分娩期妇女的护理分娩：妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。决定分娩的因素：产力（子宫收缩力）、产道、胎儿、待产妇的精神心理状态子宫收缩力：(贯穿于分娩全过程)特点：节律性、对称性、极性、缩复作用产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道（真骨盆）、软产道骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前，分娩时，胎儿沿此轴娩出骨盆倾斜度：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°子宫下段形成：非孕时长约1cm，临产后长达7～10cm宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张，经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指；宫口开全时达10cm胎儿径线：双顶径：最大横径，9.3cm；枕额径，11.3cm；枕下前囟径，9.5cm第二节正常分娩妇女的护理分娩机制：胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转。临产诊断：规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴进行性子宫颈管消失、宫颈口扩张、胎先露下降。产程分期：第一产程：（宫颈扩张期）规律宫缩开始到宫口开全，初产妇11-12小时，经产妇6-8小时第二产程：（胎儿娩出）宫口全开到胎儿娩出，初产妇1-2小时，经产妇数分钟第三产程（胎盘娩出）5-15分钟，不会超过30分钟第一产程妇女的护理：P76页第二产程妇女的护理：P80页胎头拨露：胎头于宫缩时路出阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。第三产程妇女的护理：P82页新生儿Apgar评分法：P82页第六章产褥期管理产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期。一般为6周。【产褥期妇女的生理变化】产褥期妇女的生理变化：P91页子宫：变化最大；妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧子宫体肌纤维缩复：产后1周宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及产后10日子宫降至骨盆内,产后6周子宫恢复正常妊娠前大小；子宫内膜再生：产后第3周胎盘附着部位以外的子宫内膜基本修复，胎盘附着部位的内膜修复约需至产后6周；子宫重量恢复到50g6周子宫颈完全恢复到非孕状态4周阴道黏膜皱襞重新出现3周乳房：主要变化泌乳；初乳：产后7日，淡黄色，质稠，含β-胡萝卜素，蛋白质（IgG，IgA），过渡乳：产后7—14日；成熟乳：产后14日后妊娠期血容量增加，于产后2-3周回复至未孕；产后24小时心负荷加重易发生心力衰竭不哺乳孕妇产后6-10周月经复潮；哺乳期月经复潮延迟，平均产后4-6月恢复排卵，哺乳期孕妇月经未来潮前仍有受孕可能产后心理调适分期：依赖期：产后1～3日；依赖－独立期：产后3～14日；独立：产后2周至1个月第二节产褥期妇女的护理【临床表现】（一）发热：产后24小时内体温稍升高，但不超过38℃，产后3-4日可有37.8-39℃发热称泌乳热，一般持续4-16小时后降至正常（二）恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液及坏死的蜕膜组织经阴道排出的液体（三）会阴伤口水肿或疼痛：产后3日内出现局部水肿、疼痛，拆线后自然消失（四）产后宫缩痛：产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛褥汗、排尿困难及便秘、乳房胀痛或皲裂、乳腺炎、产后压抑体温：正常；脉搏：60-70次（下降）产后出血300ml恶露4～6周，250～500ml血性恶露浆液性恶露白色恶露持续时间产后最初3日产后4—14日产后14以后颜色红色淡红色白色内容物大量血液，少量胎膜，坏死蜕膜组织少量血液，坏死蜕膜，宫颈粘液、细菌坏死退化蜕膜，表皮细胞，大量白细胞和细菌【护理措施】一般护理：（1）生命体征（2）饮食（3）排尿与排便（4）活动症状护理：（1）产后2小时的护理（2）观察子宫复旧及恶露（3）会阴及会阴伤口的护理：会阴及会阴伤口的冲洗：0.05％聚维酮碘液或2％苯扎溴铵擦洗2）会阴伤口的观察：会阴伤口对侧卧3）会阴伤口异常的护理：50％硫酸镁或95％乙醇湿热敷（4）乳房护理：P99页（5）母乳喂养的指导：P101页第七章高危妊娠管理高危妊娠：是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等，可能危害孕妇，胎儿及新生儿或者导致难产者胎心电子监护：P115第八章妊娠期并发症妇女的护理流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。早期流产：流产发生于妊娠12周以前者。晚期流产：流产发生在妊娠12周至不足28周者。病因：染色体异常是自然流产最主要原因主要临床症状：停经、腹痛、阴道出血（一）先兆流产：停经后出现少量阴道流血，量月经、微腹痛、腰痛、腰坠妇科检查：子宫大小与停经周期数相符合，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出处理原则：卧床休息、减少刺激、必要时给予对胎儿危害小的镇静剂、保胎（防盲目）（二）难免流产：阴道流血量增多、阵发性腹痛加重妇科检查：子宫大小与停经周期数相符合或略小、宫颈口已扩张，但组织尚未排出、羊水流出、胚胎组织堵于宫口。一旦确诊，尽早排空宫内组织、防出血和感染。（三）不全流产：妊娠物部分残留宫内，阴道持续流血。严重时可引起失血性休克，下腹痛减轻妇科检查：子宫小于停经周数、宫颈口已扩张、胚胎组织堵于宫口、妊娠产物已排出到阴道内部分仍留在宫腔内。一旦确诊，及时排空宫腔内容物。（四）完全流产：阴道流血逐渐停止，腹痛消失。妇科检查：子宫接近正常大小或略大、宫颈口已关闭。一般无需特殊处理。（五）稽留流产：是指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。妊娠后宫体不增大，早孕反应消失或胎动消失。妇科检查：子宫大小小于妊娠周数、宫颈口关闭，听诊不能闻及胎心。一旦确诊及时促使宫内物排出。（六）习惯性流产：指自然流产连续发生3次或以上者，多发生于同一妊娠月份。预防为主；查明原因；保胎应超过发生流产的月份。异位妊娠：受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠（ectopicpregnancy），习称宫外孕。病因：输卵管炎症（主要原因）早产：是指满28周至不满37周之间分娩者妊娠期高血压疾病：是妊娠期特有的疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合征。病理生理：基本的病理生理变化全身小动脉痉挛临床表现妊娠期高血压：孕妇于孕20周后，血压可升高，≥140/90mmHg，并于产后12周内恢复正常。子痫前期轻度：妊娠20周后BP≥140/90mmHg,且蛋白尿≥300mg/24h或(＋)（30mg/dl）。可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。重度：BP≥160/110mmHg,尿蛋白≥2.0g/24h，持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续性上腹不适子痫：P140页在子痫前期的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫处理原则：解痉（硫酸镁）、降压（利托普利）、镇静（地西泮）、扩容、利尿（呋塞米、甘露醇）、适时终止妊娠眼底检查——动静脉管径比例反映全身小血管痉挛程度硫酸镁的用药途经：肌内注射（25％硫酸镁溶液20mL）、静脉给药（25％硫酸镁溶液20mL+10％葡萄糖20mL）硫酸镁的毒性反应：治疗浓度和中毒浓度接近首先表现：膝反射减弱或消失；控制滴速：2g/h应用硫酸镁的注意事项1）用药前及用药期间监测监测血压；膝腱反射存在；呼吸不少于16/分；尿量每小