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第十九章子宫内膜异位症及子宫腺肌病第一节子宫内膜异位症•当具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的部位时称子宫内膜异位症，简称内异症。•异位子宫内膜可以侵袭全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中以卵巢、直肠子宫陷凹及宫骶韧带等部位最常见，故有盆腔子宫内膜异位症之称。•内异症虽属良性疾病，但有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。女性，28岁，月经规律，结婚2年未孕，多次测BBT呈双相型，妇科检查：阴道后穹窿有一直0.5触痛结节，子宫后位，不活动，正常大小，压痛（一），右卵巢可触及一3cm×4cm×3.5cm大小，囊性，固定，触痛（+）的包块。思考：1.该患者应重点询问的病史是什么？2.若有继发性进行性痛经多年，则该患最可能的诊断是什么？3.此种患者采用何种药物较合适？【案例分析19-1】女性，30岁，原发不孕，进行性痛经3年，妇科检查：子宫正常大小，后位，欠活动，后穹窿触及2～3个痛性结节。思考：1.该患者不孕原因是什么？2.异位内膜最常侵犯的部位？3.该患者的首选治疗方法是什么？【案例分析19-2】一、病因•内异症的发病机制目前尚未完全阐明，目前的主要学说有：•子宫内膜种植学说•淋巴及静脉播散学说•体腔上皮化生学说•免疫学说•内分泌学说•遗传学说•环境学说•在位子宫内膜决定论学说等。二、病理•基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生、粘连和囊肿形成。（一）巨检•卵巢的异位病灶分为微小病灶型和典型病变型两种。•微小病变型为位于卵巢浅表层的红色、蓝色或棕色斑点的小囊，属于早期；•典型病变型呈囊肿型，又称卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内含有暗褐色、似巧克力样糊状陈旧液体，故又称卵巢巧克力囊肿。囊肿大小不一，常与子宫后壁、阔韧带及盆侧壁粘连、固定，活动度差。二、病理（二）镜检•典型的异位内膜组织在显微镜下可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血等。•如异位内膜反复出血可使典型组织结构被破坏，难以出现上述典型病变。镜下找到少量内膜间质细胞即可诊断。•结合临床表现和术中所见，即使镜下在卵巢囊壁中仅发现含铁血黄素细胞，同样可诊断内异症。三、临床表现（一）症状1.下腹痛和痛经典型症状是继发性痛经、进行性加重。2.不孕内异症患者的不孕率高达40％～50％，而30％的不孕症患者合并内异症。3.月经异常表现为经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。4.性交不适5.其他特殊症状病变部位周期性出血导致相应症状。子宫内膜异位症最主要的临床特征是A.经期第1～2日出现腹痛B.两侧下腹剧烈疼痛C.经期腹痛伴发热D.经期腹痛伴肛门坠胀感E.继发性痛经、进行性加重答案：E。解析：子宫内膜异位症的典型症状是继发性痛经、进行性加重。【考点链接】三、临床表现（二）体征典型体征为双合诊检查发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方等部位可触及痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。直肠阴道膈受累时，阴道后穹隆可触及触痛性结节。（三）并发症1.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂2.恶性变据报道内异症的恶变率为1％。四、诊断及鉴别诊断（一）诊断1.病史及临床表现育龄期妇女有进行性加重的痛经及不孕病史或慢性盆腔痛，妇科检查扪及与子宫相连的囊性包块或触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。2.辅助检查（1）腹腔镜检查：是目前诊断内异症的最佳方法。（2）影像学检查：超声检查是诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道隔内异症的重要方法。（3）血清CA125内异症患者血清CA125水平增高。（4）抗子宫内膜抗体是内异症的标志性抗体。四、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断1.卵巢恶性肿瘤早期多无症状，病情发展快，一般情况差。除查有盆腔包快外，多伴腹水。血清CA125值多显著升高。腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别。2.盆腔炎性包快多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛，可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。3.子宫腺肌病痛经症状与内异症相似，但多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬。经期检查时子宫触痛明显。警惕此病常与内异症并存。五、治疗应根据患者年龄、生育要求、症状、部位、治疗经过而制订个体化方案，治疗分为保守性治疗和根治性治疗。（一）期待疗法适用于无明显症状的轻度患者或近绝经患者。对患者定期随访，对症处理病变引起的轻微经期腹痛，可给予前列腺素合成酶抑制剂，如吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。五、治疗（二）药物治疗适用于有慢性盆腔痛、痛经症状明显、有生育要求及无卵巢子宫内膜异位囊肿形成的患者。1.促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)此疗法又称“药物性卵巢切除”。常用药物：亮丙瑞林3.75mg，月经第一天皮下注射后，每隔28天注射一次，共3～6次；戈舍瑞林3.6mg，用法同前。一般用药后第二个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后在短期内排卵可恢复。副反应主要有潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，停药后多可消失。五、治疗2.达那唑称为假绝经疗法。适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者。用法：月经第一天开始口服200mg，每日2～3次，持续用药6个月。停药后4～6周恢复月经及排卵。3.单纯高效孕激素使患者产生类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。如甲羟孕酮30mg/d，连用6个月。停药数月后痛经缓解，月经恢复。4.其他包括孕三烯酮、他莫昔芬(三苯氧胺)、米非司酮和口服避孕药。五、治疗（三）手术治疗手术方法包括开腹手术和腹腔镜手术两种。目前认为腹腔镜手术是首选的治疗方法。以腹腔镜确诊、手术加药物是内异症的金标准治疗。1.保留生育功能手术适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。2.保留卵巢功能手术适用于无生育要求的45岁以下中、重度内异症患者。3.根治性手术即将子宫、双附件及盆腔所有内异症病灶切除。适用于45岁以上重症患者，特别是盆腔粘连严重导致输尿管压迫或狭窄者。五、治疗（四）药物与手术联合治疗术前给予3～6个月药物治疗后有利于手术清除病灶；术后给予6个月药物治疗推迟复发。（五）内异症合并不孕的处理对希望生育的轻症患者，应尽早发现及排除其他不孕病因，及时行腹腔镜检查。并在镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改善盆、腹腔内环境，以期尽早妊娠。术后不宜应用药物治疗，必要时行助孕治疗。女性，48岁，子宫内膜异位症患者，症状和盆腔病变均较严重，影响工作和生活，且肝功轻度异常，应选择的治疗方法为A.激素治疗B.切除子宫手术C.切除子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶D.切除盆腔病灶E.随访观察答案：C。解析：根治性手术即将子宫、双附件及盆腔所有内异症病灶切除。适用于45岁以上重症患者。【考点链接】第二节子宫腺肌病子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。多发生于30～50岁经产妇。【案例分析19-3】经产妇，40岁。近2年痛经并逐渐加重，伴经量增多及经期延长，届时需服强镇痛药。查子宫均匀增大如妊娠8周，质硬，有压痛，经期压痛明显。思考：1.痛经逐渐加重的原因最可能是什么？2.本例确诊后应如何处理？一、病因•目前认为子宫腺肌病是由子宫内膜基底层向子宫肌层内生长或内陷所致，多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与本病的发病密切相关。二、病理特征•异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，故子宫多均匀性增大，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。少数腺肌病病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。•弥漫增大的子宫和腺肌瘤的剖面可见明显增厚且质硬，肌壁间见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内有陈旧性血液。•腺肌瘤与周围正常子宫肌层无明显界限。•镜检子宫肌层内有岛状分布的异位内膜腺体和间质为其特征。子宫腺肌病三、临床表现及诊断（一）临床表现1.症状主要症状是经量过多、经期延长及逐渐加重的进行性痛经，疼痛位于下腹正中，常于经前一周开始，直至月经结束。2.体征妇科检查子宫呈均匀性增大或局限性隆起，质硬并有压痛。经期压痛更加明显。（二）诊断根据病史和临床表现可作出初步诊断。B型超声检查最常用，表现为子宫增大，边界清楚，子宫肌层增厚，回声不均。CA125可轻度升高，子宫切除后约1个月降至正常。女，40岁。已婚，经产妇，月经期延长，量多，痛经明显，子宫如50天妊娠大小，有压痛，附件正常。最可能的诊断为：A.子宫肌瘤B.子宫腺肌病C.子宫肥大D.子宫内膜异位症E.早孕答案：B。解析：凡30岁以上的经产妇，出现经量增多，经期延长以及逐渐加剧的进行性痛经。检查时子宫呈均匀性增大，质硬而有压痛，经期压痛显著时，应首先考虑为子宫腺肌病。【考点链接】四、治疗（一）药物治疗•目前尚无根治本病的有效药物。•孕激素治疗无效。•对症状较轻、有生育要求及近绝经期及患者可试用GnRH-a治疗。•也可试用达那唑或米非司酮治疗。（二）手术治疗症状严重、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术，是否保留卵巢取决于卵巢有无病变和患者年龄；年轻或有生育要求者可行病灶切除术，但术后易复发。