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1第三十二章妊娠滋养细胞疾病妇产科学“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽《妇产科学》(第8版)配套课件第二十九章子宫颈肿瘤3第二十九章子宫颈肿瘤CarcinomaofCervixUteri编者林仲秋（中山大学）第二十九章子宫颈肿瘤4流行病学•占妇女恶性肿瘤第2位•全世界每年新诊断病例49.3万•83%来自发展中国家•全世界每年死亡27.4万例•中国每年新发13.15万例•中国每年死亡2万例第二十九章子宫颈肿瘤Epidemiology--worldwideIncidence亚洲50%欧美发达国家18%拉丁美洲17%非洲15%第二十九章子宫颈肿瘤通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村↓63.71%；城市↓78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位时间死亡率世界排位70年代初11.34/10万高90年代3.89/10万2008年2.87/10万中等第二十九章子宫颈肿瘤7全球子宫颈癌年轻化趋势•发病平均年龄减少了20岁：–1955～1964年：56岁–1995～2004年：44岁•年轻子宫颈癌（＜35岁）所占比例变化趋势：–1953～1986年：9%–1995～2004年：25%第二十九章子宫颈肿瘤8Etiology性活跃频早（16y)杂第二十九章子宫颈肿瘤9Mechanismofcarcinogenesis性活跃其他致癌因素：配偶、性伴侣HPV第二十九章子宫颈肿瘤HPV致子宫颈癌机理图式HPV感染持续HPV感染细胞分化失调高度CIN浸润癌免疫因素遗传易感性？辅助--致癌剂30岁30岁10年10年第二十九章子宫颈肿瘤11组织发生和发展重要概念：转化区（移行带transformationzone）原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域第二十九章子宫颈肿瘤原始鳞-柱状交接部幼女、绝经后妇女低雌激素影响第二十九章子宫颈肿瘤生育年龄高雌激素影响状态原始鳞-柱状交接部外移第二十九章子宫颈肿瘤原始鳞-柱状交接部外移鳞状上皮化生鳞状上皮化第二十九章子宫颈肿瘤外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部鳞状上皮化生鳞状上皮化第二十九章子宫颈肿瘤外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部转化区第二十九章子宫颈肿瘤第二十九章子宫颈肿瘤18组织发生和发展癌变过程•转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激第二十九章子宫颈肿瘤19Precancerosis重要概念CINCervicalIntraepithelialNeoplasia宫颈上皮内瘤变第二十九章子宫颈肿瘤20CIN分级CINI级－－轻度异形CINII级－－中度异形CINIII级－－重度异形和原位癌第二十九章子宫颈肿瘤CINI级1/3第二十九章子宫颈肿瘤CINII级2/3第二十九章子宫颈肿瘤CINIII级全层第二十九章子宫颈肿瘤24Routeofmetastasis一、直接蔓延二、淋巴转移三、血行转移第二十九章子宫颈肿瘤25直接蔓延第二十九章子宫颈肿瘤26直接蔓延第二十九章子宫颈肿瘤淋巴转移•宫旁、闭孔髂内外组•髂总、腹股沟、腹主动脉旁组第二十九章子宫颈肿瘤血行转移晚期病例第二十九章子宫颈肿瘤Clinicalstage（FIGO2009）I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度3mm，宽度≤7mmIA2间质浸润深度3～5mm，宽度≤7mmIB肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶IAIB1肉眼可见癌灶最大径线≤4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线4cm第二十九章子宫颈肿瘤II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIAIIA1IIA2肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润癌灶最大径线≤4cm癌灶最大径线4cmIIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移Clinicalstage（FIGO2009）第二十九章子宫颈肿瘤31Clinicalmanifestation•IA期一般无症状•IB期以上可出现1.阴道出血：接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现•体征第二十九章子宫颈肿瘤筛查：子宫颈刮片细胞学检查巴氏染色及分类第二十九章子宫颈肿瘤巴氏V级第二十九章子宫颈肿瘤LCT液基薄层细胞学第二十九章子宫颈肿瘤35TBS细胞学分类•ASC:不典型鳞状细胞•AGC:不典型腺细胞•ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞•ASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞•LSIL:轻度鳞状上皮内病变•HSIL:重度鳞状上皮内病变第二十九章子宫颈肿瘤36＞21岁细胞学异常的处理•ASC-US可选择：–高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查–6、12个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查–阴道镜检查•ASC-H、LSIL、HSIL：阴道镜检查•AGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和HPVDNA检测－－2012NCCN子宫颈癌筛查指南第二十九章子宫颈肿瘤37HPV检测•检测16、18、31等13种高危型（hc2）•单独检测16、18型•检测到某一具体分型（杂交导流）第二十九章子宫颈肿瘤38Diagnosis•根据病史和临床表现可做出初步诊断•确诊靠病理检查第二十九章子宫颈肿瘤39子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检*协助活检准确取材的方法1.碘试验2.阴道镜检查第二十九章子宫颈肿瘤阴道镜检查醋白试验第二十九章子宫颈肿瘤宫颈锥形切除连续切片第二十九章子宫颈肿瘤42其他检查•血液学检查•胸片•IVP•B型超声•膀胱镜和乙状结肠镜•CT、MRI•PET-CT第二十九章子宫颈肿瘤43DifferentialDiagnosis1.子宫颈糜烂与子宫颈息肉2.子宫颈结核3.子宫颈乳头状瘤4.子宫颈肌瘤5.子宫内膜异位症6.转移性肿瘤第二十九章子宫颈肿瘤44Prevention•病因明确•预防HPV疫苗•筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程第二十九章子宫颈肿瘤45关于HPV疫苗•四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无感染者防止16或18型感染引起CINⅡ和Ⅲ的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果5～9.5年。•FDA批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于9～26岁女性，后者适用10～25岁女性。开始性生活前接种最有效。•70%的子宫颈癌由16和18型HPV引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。——2012NCCN子宫颈癌筛查指南第二十九章子宫颈肿瘤46CIN的治疗•可用灼烧法和锥切术。•CIN1的治疗需结合细胞学结果，≤LSIL随访，HSIL＋阴道镜检查不满意者锥切。•CIN2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。•AIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈锥形切除术冷刀锥切（CKC）第二十九章子宫颈肿瘤宫颈锥形切除术Leep（环形电圈切除）第二十九章子宫颈肿瘤浸润癌的治疗•年轻早期患者可选择保留生育功能的手术•其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法NCCN2013宫颈癌诊疗指南FIGO2012妇癌临床实践指南第二十九章子宫颈肿瘤50保留生育功能的治疗方法•IA1期+LVSI（－）：锥切•IA1+LVSI（+）～IB12cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样第二十九章子宫颈肿瘤广泛性子宫颈切除术第二十九章子宫颈肿瘤52不需保留生育功能•IA1期：手术•IA2～IIA2期：手术或放疗•IIB～IVA：放疗•IVB：个体化、支持疗法第二十九章子宫颈肿瘤53Radiationtherapy盆腔外照射近距离腔内放疗第二十九章子宫颈肿瘤54Chemotherapy•化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。•顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。•对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。第二十九章子宫颈肿瘤55子宫颈癌合并妊娠一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等检查二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响–妊娠促进癌转移和发展–分娩加速癌扩散三、处理–CIN：产后复查再处理–浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机和方案第二十九章子宫颈肿瘤56ThanksforYourAttention第七版《妇产科学》配套课件主编：乐杰谢幸林仲秋苟文丽狄文56THANKSFORYOURATTENTION《妇产科学》(第8版)配套课件