妇产科诊疗指南和规范

妇产科诊疗指南和规范妇产科第一节急性盆腔炎第二节慢性盆腔炎第三节功能失调性子宫出血第四节流产第五节霉菌性阴道炎第六节早孕第一节急性盆腔炎【病史采集】1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。【体格检查】1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛；2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。【辅助检查】1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增加。2．血沉。3．宫腔物培养、药物敏感试验。4．血培养、药物敏感试验。【鉴别诊断】1.急性阑尾炎。2.异位妊娠。3．卵巢囊肿蒂扭转。【诊断要点】根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：1.下腹压痛伴或不伴反跳痛；2.宫颈或宫体举痛或摇摆痛；3.附件区压痛。【治疗原则】1．一般治疗：卧床休息，半卧位。补充营养水分，纠正水电解质紊乱。高热时用物理降温。避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。以广谱抗生素为宜。也可同时加用灭滴灵。3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。4．中医中药治疗。第二节慢性盆腔炎【病史采集】1．曾有急性盆腔炎的病史。2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。4．常有继发不孕史。【妇科检查】子宫常呈后位，活动受限，有输卵管炎时可摸到增粗的输卵管并有压痛。在有输卵管积水或卵巢囊肿时，在一侧或两侧可扪及囊性肿块，周围有粘连，不易活动；有盆腔结缔组织炎症时两侧有增厚或压痛，子宫骶骨韧带增粗有压痛，变硬。【辅助检查】1．血常规、血沉；2．必要时取宫腔分泌物培养；3．有块状物时作超声检查。【诊断要点】慢性盆腔炎的诊断根据病史、症状和体征，一般即可做出诊断。有急性盆腔炎史以及症状和体征明显者，诊断多无困难。但是有时患者自觉症状较多，而无明显盆腔炎病史及阳性体征，应该更加慎重诊断慢性盆腔炎。【鉴别诊断】与子宫内膜异位症、输尿管卵巢囊肿等相鉴别。【治疗原则】1．一般治疗：解除思想顾虑，增强治疗信心，注意营养及劳逸结合。2．物理治疗：常用超短波、短波、激光等。3．抗生素及皮质激素的联合治疗：第一周用强的松5mgqid口服，第二周5mgtid，第三周5mgbid，第四周5mgqd，第一、二周时加用抗生素，以后单用激素。4．药物治疗粘连：糜蛋白酶、透明质酸酶、菠萝蛋白酶。5．手术治疗：如炎性包块久治无效且反复发作者，盆腔内肿块尚不能排除卵巢肿块，盆腔粘连而产生肠梗阻者可手术治疗。保守治疗无效且年龄在40岁以上者可作全子宫及双侧附件切除术。6．中医中药治疗。【预防】注意个人卫生及消毒隔离，避免感染，积极彻底治疗急性盆腔炎。第三节功能失调性子宫出血【病史采集】1．一般情况，年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况，有无慢性病等；2．月经异常的情况，发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等；3．有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。【体格检查】1．全身检查结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常；2．妇科检查除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。【辅助检查】1．化验检查：血、尿常规，血、尿HCG测定，内分泌激素测定；2．器械检查：B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查；3．特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。【诊断要点】根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定，可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。无排卵性功能失调性子宫出血，子宫内膜由于缺乏孕激素的作用，在单纯雌激素的作用下，表现出四种不同的增生性变化：子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。【鉴别诊断】必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血，青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别：1．异常妊娠及妊娠并发症，如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等；2．生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等；3．生殖道感染，如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等；4．全身性疾病，如高血压、血液病、甲状腺功能的改变；5．性激素类药物使用不当。【治疗原则】1．内科治疗：（1）一般治疗：休息，服用维生素、补血药，纠正贫血。（2）止血：一般止血药物，如止血敏、安络血、止血芳酸等，性激素类药物，如雌激素、孕激素类药物。（3）调整周期：性腺素控制模仿生理性月经周期，适用于青春期功血，一般要用药2-3个周期。（4）促排卵：用于青春期与生育期妇女，止血和调整周期后，促使卵巢功能恢复和排卵，常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等，对于更年期妇女，则以调整周期、减少经量为原则。2．手术治疗：刮宫止血、子宫内膜切除术、年龄大、药物和刮宫治疗无效，子宫内膜腺瘤型增生过长者，全子宫切除术。第四节流产【病史采集】1．育龄妇女，有停经、早孕反应，注意有无反复流产史。2．腹痛、阴道流血症状，注意有无组织物排出。【体格检查】1．全身检查：失血表现。2．妇科检查：消毒条件下进行，注意子宫大小是否与停经周数相符，宫颈口扩张情况、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情况，出血情况。【辅助检查】1．化验检查：血常规、血型，出、凝血时间，血、尿HCG，过期流产者进行DIC筛查试验，（血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量），测定HPL、E3及孕二醇等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。2．B型超声检查。【诊断】根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况。【鉴别诊断】1．功能性子宫出血。2．异位妊娠。3．葡萄胎。4．子宫肌瘤。【治疗原则】1．先兆流产（1）稳定情绪、卧床休息、禁止性交。（2）补充维生素E、叶酸，应用黄体酮或HCG。2．难免流产及不全流产（1）孕龄小于12周、不全流产者，及时清宫。（2）孕龄大于12周者，加强宫缩排出胎儿胎盘。（3）纠正贫血，预防感染。3．稽留流产（1）有凝血功能障碍者予改善凝血功能。（2）运用雌激素增强子宫敏感性。（3）清宫、钳刮或引产（同上述原则）。4．习惯性流产（1）孕前夫妻同查病因。（2）妊娠期治疗同先兆流产。（3）有子宫畸形者予手术治疗矫正。（4）妊娠12～20周后行子宫内口缝扎术（必要时）。第五节霉菌性阴道炎【病史采集】外阴搔痒、灼热痛、白带多，呈凝乳状或豆渣样。【体格检查】外阴表皮有搔痒痕迹或破损，阴道粘膜红肿。【辅助检查】1．取阴道分泌物置生理盐水悬液找白色念珠菌。2．查尿糖或血糖。【诊断要点】1.外阴奇痒，白带呈白色稠厚豆腐渣样。2.阴道黏膜红肿，严重的形成浅溃疡。3.阴道分泌物中找到白色念珠菌。可取少许阴道分泌物，放于10%KOH或生理盐水玻片上，混匀后在显微镜下找到菌丝，即可确诊。用10%KOH可溶解其他细胞成分，检出率阳性率为70%～80%。若有症状而多次镜检为阴性，可用培养法进行培养确诊。【治疗原则】1．2％-4％碳酸氢钠冲洗阴道，7-10天为一疗程。2．选用制霉菌素5-10万单位或米可定泡腾片、咪康唑栓、斯匹仁诺200mg，每晚塞阴道1次，10天为1个疗程。3．用3％克霉唑软膏擦外阴。4．严重者口服制霉菌素50～100万单位，3次/日，7-10天为1个疗程。5．中药：一枝黄花30g，蛇床子30g，土茯苓30g，黄柏15g，川椒6g煎汤薰洗。6．疗程结束后，于下月月经干净后复查，如阴性再巩固1-2个疗程，每次经净后查霉菌3个月，孕妇以局部用药为宜。第六节早孕【病史采集】1.停经：身体健康的已婚育龄妇女规则的月经停止，应考虑妊娠之可能。2.消化系统：妊娠妇女于停经6周左右，可出现恶心、呕吐、纳差等。此外尚可能有食物的嗜好改变。3.尿频：系早孕增大的子宫压迫膀胱所致。【妇科检查】1．阴道粘膜柔软呈紫蓝色。2．宫颈充血、变软，是紫蓝色。3．子宫饱满：前后径增宽呈球形。孕8周左右宫颈与宫体之间的子宫峡部十分柔软。4．子宫增大且软，妊娠12周时可在脐耻连线中点触及宫底。【辅助检查】1．妊娠试验：妊娠免疫试验是目前首选的方法，常用方法为尿酶免疫试验及血p—HCG测定。2．B型超声检查：妊娠6周即可测及孕囊及胚胎原始心管搏动。【诊断】根据病史、妊娠试验、B超检查可确诊。【注意事项】早孕期注意避免感染，特别是病毒性感染，其次要心情愉快、思想放松。