妇产科课件--自然流产异位妊娠

流产•概念：妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。•按时间分类:早期流产12周晚期流产12—27周•按意愿分类:人工流产自然流产一、病因•（一）胚胎（或胎儿）因素•（二）母体因素•（三）外界因素•（四）免疫因素1．胚胎发育异常早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占50～60%。2．胎盘异常由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低，胎儿胎盘循环障碍，导致流产。1．急性传染病，病原体或毒素造成胎儿死亡，高热引起宫缩导致流产；2.严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；3.内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育；5.子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；6.强烈的精神刺激、外伤或性交。有毒物质（镉、铅、有机汞、ddt）及放射性物质可能直接作用于胎儿细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。配偶的组织相容性抗原导致母儿双方免疫不适应，母儿血型不合等;母体排斥胎儿以致发生流产。发病机制•妊娠＜8周•妊娠8—12周•妊娠＞12周临床表现•早期：停经——阴道流血——腹痛•晚期：停经——腹痛——阴道流血临床类型（按自然流产发展的不同阶段）•先兆流产threatenedabortion•难免流产inevitableabortion•不全流产incompleteabortion•完全流产completeabortion•稽留流产missedabortion•习惯性流产habitualabortion•流产感染septicabortion一、先兆流产•要点：少量阴道出血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛；查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。•处置：休息，酌情用药，心理治疗•结局继续妊娠难免流产可用危害小的镇静药物；黄体酮适用于黄体不全的患者。叶酸5mg口服3/日，维生素e每日30～50mg，以促进胚胎发育。甲状腺机能低下的患者每日口服甲状腺素。二、难免流产•要点：阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。彩超示胎囊下降。•处置诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。•结局完全流产不全流产三、不全流产•要点：指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。查体：宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。•处置：及时清宫。出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。四、完全流产•要点：妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失。查体：宫口已闭。彩超示宫腔无妊娠物。•处置：休息鉴别诊断•先兆流产•难免流产•不全流产•完全流产•病史：出血量下腹痛组织排出•妇科检查：宫颈口开大与否子宫大小•彩超：宫内胚胎组织五、稽留流产（过期流产）•要点：指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者。无胎动，子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上。未闻及胎心。•并发症：胎盘组织可机化与子宫壁粘连—刮宫困难；凝血功能障碍—DIC•处置：刮宫或引产（术前给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血。）六、习惯性流产•要点：连续自然流产二次或以上。•病因：早期流产—黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷、甲低等。晚期流产—宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等。六、习惯性流产•处置：孕前及孕早期全面检查；于流产发生月份前即开始保胎治疗，子宫颈机能不全——孕前行宫颈内口修补术或于妊娠14~18周行宫颈内口环扎术产前早期入院待产。七、流产感染•要点：不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。•处置：先用抗生素控制感染后清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；子宫严重感染者，必要时切除子宫。先兆流产稽留流产难免流产不全流产完全流产流产感染习惯性流产胎儿死亡胎儿存活继续妊娠≥3次易发停止继续异位妊娠•习称为宫外孕。•根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。•异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。致病因素•1.输卵管异常——慢性输卵管炎，发育或功能异常，输卵管手术后（管腔狭窄、通畅不良）•2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症什么样的人易患宫外孕？宫外孕的病理变化宫外孕的结局是什么？对孕妇有何危险？输卵管妊娠的病理•输卵管妊娠流产•输卵管妊娠破裂•陈旧性宫外孕•继发性腹腔妊娠•子宫内膜蜕膜反应发育中的胚囊易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔。以壶腹部妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠8～12周发病。1.孕卵生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时剧烈。2.峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠6周左右。3.输卵管间质部肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠4个月时发病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。血肿机化并与周围组织粘连，形成盆腔包块。输卵管妊娠时滋养细胞产生HCG，早孕反应阳性。子宫内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出三角形蜕膜管型。宫外孕的结局是什么？对孕妇有何危险？输卵管妊娠的变化与结局•输卵管妊娠输卵管妊娠流产‒存活：继发性腹腔妊娠‒死亡：陈旧性宫外孕输卵管妊娠破裂‒缓慢：陈旧性宫外孕‒快速：腹腔大出血异位妊娠的诊断•1、症状•2、体征•3、辅助检查•4、鉴别诊断、输卵管妊娠的症状•停经史（6-8周），约有20-30%的病人问不出停经史。•腹痛主要症状。1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；2.流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；3.血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；4.出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。•阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血。•晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。•腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成。如何早期发现宫外孕？2、输卵管妊娠的体征•一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38℃。•腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音。•盆腔检查：子宫稍大而软。1.未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。2.流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。3、辅助检查•妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿ß—HCG可转为阴性。•超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。•阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。超声检查3、辅助检查•腹腔镜：金标准•子宫内膜病理检查4、鉴别诊断•1.流产：增大变软，出血多；超声：宫内有组织•2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高，β-HCG（-）•3.黄体破裂：β-HCG（-）•4.卵巢肿瘤蒂扭转：有肿块史，突然剧痛，无停经史，β-HCG（-）得了宫外孕怎么办？宫外孕的治疗手术治疗•根治性：切除一侧输卵管•保守性：保留病侧输卵管挤压术、开窗术、吻合术得了宫外孕怎么办？非手术治疗•适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。•条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血HCG3000U/L。•方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。小结•1.生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出血，腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。为妇产科急腹症之一，可致死。•2.病因主要为输卵管炎。宫外孕发生于壶腹部最多见。出血最猛烈为间质部，可出血性休克、死亡。•3.辅以血或尿ß-HCG（+），后穹隆穿刺有血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。