妇产科课件___妊娠期高血压疾病.

妊娠期高血压疾病HypertensivedisordercomplicatingPregnancy定义为妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征为孕产妇死亡的主要原因之一2主要死亡原因排位（WHO）孕产妇整个人类产后出血心血管疾病妊娠期高血压疾病癌症妊娠合并内科疾病感染（心脏病、肝病等）意外死亡（车祸、自杀）羊水栓塞产褥感染发病率：20-200/10万3发病特点：1.不断发展，变化多端，难以预料2.随妊娠终止病情迅速好转3.有明显种族差异4.发病有季节性、气候敏感性5.年龄大与小者易发病6.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见7.与原发性高血压发病率相似（约10%）部分病人遗留永久性高血压4发病特点：发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。妊娠终止，病情快速好转或消失。是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。5免疫学说胎盘浅着床血管内皮细胞损伤遗传因素凝血、纤溶系统失调学NO学说缺钙学说病因：不完全清楚6一元化假说：遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素某些外因刺激、免疫因素血管痉挛血管内皮损伤局部凝血/纤溶异常全身各器官组织缺血缺氧高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷7病理生理改变全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。小动脉痉挛→内皮细胞损伤→血管通透性增加→血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩小动脉痉挛→全身各器官缺血、缺氧小动脉痉挛→胎盘绒毛退行性变、出血、梗死→IUGR、胎盘早剥8主要脏器病理组织学变化脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血心：心肌缺血、水肿、出血、坏死肾：缺血、梗死肝：肝细胞坏死、肝酶升高胎盘：FGR和胎盘早剥9临床表现高血压蛋白尿水肿自觉征状：头痛、眼花、胸闷等抽搐与昏迷10妊娠高血压综合征既往分类分类临床表现轻度血压≥140/90mmHg，150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿0.5g/24h）中度血压≥150/100mmHg，160/110mmHg，蛋白尿+（≥0.5g/24h）无自觉症状或有轻度头晕等。重度1.先兆子痫。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状，蛋白尿（＞5g/24h）++~++++，血压≥160/110mmHg,2.子痫上述症状伴抽搐或昏迷****（产前及产后24h内易发）注：各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿11妊娠期高血压疾病的目前分类1.妊娠期高血压2.子痫前期（轻度、重度）3.子痫4.慢性高血压合并子痫前期5.妊娠合并慢性高血压12妊娠期高血压收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；产后可确诊，可有上腹不适或血小板减少。子痫前期轻度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状重度BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥5g/24h或(+++)；血肌酐＞106μmol/l；血小板＜100×109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/l。妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后妊娠期高血压疾病分类13重度子痫前期的临床特征和体征收缩压≥160-180mmHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶---AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）14症状与分类的关系血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现2次以上水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例15诊断：病史+典型临床表现+辅助检查（主要用于判断病情严重程度）16辅助检查血液检查：Hb、HCT、PLT、有无凝血功能障碍、肝、肾功能测定24小时尿蛋白定量：﹥5g病情重眼底检查：反映严重程度的指标其他检查：ECG、胎盘功能及胎儿监测等17鉴别诊断1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别18妊娠期高血压疾病对母儿的影响1.对母体的影响子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。2.对胎儿的影响早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。19预防孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作注意孕妇营养与休息开展妊娠期高血压疾病的预测建立健全三级围产保健机构20妊娠期高血压治疗1.侧卧位休息：最好＞12小时/天①左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；②减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多；③改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；2.饮食---普通饮食3.精神和心理治疗---解除思想顾虑，避免不良刺激21住院治疗子痫前期的治疗休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿，密切监测母胎状态，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。治疗原则：23镇静1.安定（地西泮）：5～10mg，口服，3/日。重症10～20mg，肌注或静推。2.苯巴比妥：鲁米那钠：口服或肌注。3.冬眠合剂：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用24解痉解痉药物:25%硫酸镁注射液---子痫前期首选25解痉---硫酸镁作用机理：镁离子神经、肌肉联接点乙酰胆硷释放↓肌肉松弛，血管痉挛解除预防和控制子痫发作拮抗Ca+2的释放中枢抑制26硫酸镁的其他作用：镁离子抑制血管平滑肌改善氧代谢血管紧张素Ⅱ的敏感性↓母、胎的Hb对氧亲和力↑抑制子宫平滑肌血管扩张抑制宫缩血压下降(轻)子宫胎盘血流↑血管痉挛解除27用药方法:1.静脉滴注：冲击量：硫酸镁5g+10%葡萄糖100ml,半小时滴完；维持量：应用硫酸镁1-1.5g/小时，15-20g/天。2.肌内注射：首剂硫酸镁5g，后4-6小时一次，维持24小时（深部肌注）毒性反应:硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制解痉MgSO428注意事项:1.腱反射必须存在；2.呼吸不得少于16bpm；3.24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml;4.出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒；5.胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。解毒药物:10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推注解痉MgSO429降压时机：舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，可静脉应用降压药物，否则口服目的：预防脑出血及子痫的发生选用药物原则：1.药物对胎儿应无毒副作用2.不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供3.不影响心搏出量、肾血流量4.避免血压急剧下降或下降过低30口服降压药的选择β受体阻滞剂：如：倍他乐克首选钙拮抗剂：口服（避免舌下含服）血管紧张素酶转换酶抑制剂：禁用311.肼屈嗪：首选静脉用降压药作用特点：扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量用法：40mg加于5%葡萄糖500ml中静滴，速度为20-30滴/分，维持舒张压在90-100mmHg。副作用：有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。静脉降压药物选择：32降压药物选择：2.利血平：用法：1-2mg，肌注，6小时一次。副作用：使胎心减慢，新生儿鼻塞等注意：胎儿分娩前4-6小时内忌用。3.甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。33扩容原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。作用：改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。指征:血液浓缩(RBC比容≥0.35，全血粘度比值≥3.6，血浆比值≥1.6，尿比重≥1.020）禁忌征:心脏负担重、肺水肿、全身水肿、肾功不全药物选择：低分子右旋糖酐、人血白蛋白34利尿过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：①妊娠期高血压疾病并发心衰、肺水肿、脑水肿；②全身水肿或伴有腹水；③严重贫血，血容量过多者。④肾功能不全的少尿、无尿。35利尿剂选择：1.双氢克脲噻：25mg，口服3/日。同时服氯化钾，预防低钾。2.氨苯喋啶：50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。3.速尿：利尿作用快而强，用于危重患者。一般20～40mg加入25%葡萄糖液20-40ml，缓慢静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。4.甘露醇：适用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。当并发心衰和肺水肿者禁用。20%甘露醇250ml，12-20分钟内快速静滴，4～6小时一次36适时终止妊娠1.子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显改善或恶化者；2.子痫前期患者孕周已超过34周，胎儿已成熟3.子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者4.子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠5.子痫控制后2小时可考虑终止妊娠6.妊娠期高血压＞38周，不应超过预产期7.FGR正规治疗连续3周胎儿无明显生长37终止妊娠的方式根据病人的具体情况选择引产:宫颈成熟者---分娩镇痛剖宫产：麻醉选择38子痫的紧急处理迅速控制抽搐：1.25%硫酸镁静脉输注。2.安定10～20mg，静注。一般即可控制抽搐。3.冬眠合剂或吗啡（对胎儿有抑制作用）护理给氧纠正酸中毒降压控制心衰和适当利尿产后24-72小时子痫仍可能发作，应严密监护。39小结妊娠期高血压疾病的病理改变为全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。妊娠期高血压疾病的临床表现为高血压、蛋白尿和头痛、眼花等自觉症状，严重时出现抽搐昏迷。强调辅助检查在判断病情严重程度上的重要性。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿，适时终止妊娠是“法宝”。40SUMMARYHypertensivedisordercomplicatingPregnancyisaverycommondiseaseinclinic.Itischaracterizedbyhypertension,proteinuriaandedemainpregnancywomen(gestationalageismorethan20weeks),sometimesdizzyandconvulsions.41Itisthemaindeathcauseofthepregnancywomen.Thebasicpathologicalchangeissmallarteryconvulsion.Themaincomplicationsareheartfailure,DIC,andrenalfailure.Itisharmfultothefetus,suchasfetu