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1姓名：编号□□-□□□□□表3.2特定人群年检表表3.2.1妇女年检表表3.2.1.1妇女健康检查表（年度）年检日期责任医生内容检查项目症状1外阴瘙痒2白带异常3触血4下腹不适5情绪改变6潮热出汗7月经不规律8失眠9乳房痛10乳腺肿块11乳腺异常泌乳12其他□/□/□/□/□既往史月经史初潮年龄岁月经周期行经天数天月经量1量多2正常3量少□痛经1无2有□绝经1否2是□绝经年龄手术绝经1否2是□子宫或附件切除1否2是年月绝经后阴道出血1否2是□白带情况生育史避孕方式1无2避孕药3避孕环4工具5安全期6绝育手术□/□/□妊娠次数生育次数剖宫产次数流产次数自然流产次/人工流产次□/□引产次数死胎1无2有□死产1无2有□产褥感染1无2有□妊娠高血压1无2不清楚3有（最高血压其他并发）□妊娠糖尿病1无2有□其他合并症□1无2有□巨大儿1无2有□疾病史乳腺癌1无2有（确诊时间治疗方法）□触血1无2有□宫颈癌1无2有（确诊时间治疗方法）□妇科手术史1无□2有（名称时间）乳癌家族史1无□2有（亲属关系亲属患病时年龄岁）查体乳腺乳房痛1无2有□乳腺增生1无2有□乳腺结节1无2有：大小□异常泌乳1无2有□外阴1正常2异常（）□阴道1正常2异常（）□宫颈1正常2异常（）□子宫1正常2异常（）□附件1正常2异常（）□辅助检查阴道分泌物镜检1正常2异常（）□宫颈刮片巴氏涂片级乳房钼靶X线其他Kupperma评分抑郁评分焦虑评分妇科用药情况药物1用法药物2用法药物3用法药物4用法2姓名：编号□□-□□□□□表3.2.1.2妇女健康评价表（年度）年检日期责任医生评价内容自我评价健康状况医生评价健康状况医生建议生理状况1好2良好□3一般4差1年检无异常□2异常发现1观察2随访3转诊□心理状况1良好□2可疑抑郁3抑郁1良好□2可疑抑郁3抑郁1观察2随访3转诊□筛查危险因素□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1性生活开始时间过早2多个性伴侣，或经常有不洁的性交3性伴侣的包皮过长4性伴侣患性传播疾病5多次生产或流产6患慢性宫颈炎或曾有HPV感染7有宫颈癌家族史8吸烟、吸毒者9初潮早于12岁，绝经晚于55岁，行经超过35年10大龄无婚姻或生育史11第一胎晚于35岁12未哺乳或哺乳时间短13有乳腺癌家族史14一侧乳房曾患乳腺癌或上皮增生活跃的乳腺囊性增生病15肥胖或伴有甲功低下、免疫功能低下16长期多次或一次大剂量x线照射史17长期口服雌激素或避孕药18工作压力大、长期精神压抑或剧烈精神刺激19不健康饮食习惯20服抗生素和糖皮质激素类药物21糖尿病患者22经常阴道冲洗23离异或丧偶24子女问题25工作环境的改变26社会经济地位改变27失去亲人28较严重的神经过敏症和神经质人格特征29其他健康教育处方随访：□1每两周2每半年3每年月经期生理卫生指导：节育措施指导：乳房保健指导：生活方式指导：饮食锻炼其他总评1健康状况良好2有高危因素3处于疾病状态□其他建议管理效果下次年检日期年月日医生签名