妇科,异位妊娠

勤奋严谨继承创新垫江中医院异位妊娠垫江县中医院妇科：杨霞勤奋严谨继承创新垫江中医院目的要求：掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。熟悉：异位妊娠的鉴别诊断，西医对异位妊娠的治疗原则与治疗方案。了解：异位妊娠病因与发病机制。重点：异位妊娠的临床表现及诊断。难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。勤奋严谨继承创新垫江中医院异位妊娠ectopicgestation【概述】1.定义：受精卵在子宫体腔以外的部位着床称异位妊娠。习称宫外孕。实质两者有一定的差别。勤奋严谨继承创新垫江中医院异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠宫颈、残角、宫角处妊娠宫外孕勤奋严谨继承创新垫江中医院3.分类：根据受精卵在宫腔外种植部位的不同可分为：2.发病率：妇产科常见的急腹症之一，发病率约为2／100，是孕产妇死亡原因之一。近年来，由于对异位妊娠的更早诊断和处理，使患者的存活率和生育保留能力明显提高。勤奋严谨继承创新垫江中医院1．输卵管壶腹部妊娠78％2．输卵管峡部妊娠12％3．输卵管伞部妊娠5％4．输卵管间质部妊娠2～3％5．腹腔妊娠1～2％6．阔韧带妊娠0.5％7．卵巢妊娠1％8．宫颈妊娠＜0.5％勤奋严谨继承创新垫江中医院输卵管壶腹部妊娠勤奋严谨继承创新垫江中医院输卵管间质部妊娠勤奋严谨继承创新垫江中医院卵巢妊娠勤奋严谨继承创新垫江中医院残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠勤奋严谨继承创新垫江中医院残角子宫妊娠子宫勤奋严谨继承创新垫江中医院腹腔妊娠勤奋严谨继承创新垫江中医院输卵管妊娠约占异位妊娠的95％－98％，故本次讲课主要讲述输卵管妊娠。勤奋严谨继承创新垫江中医院【正常妊娠】凡是延缓受精卵进入宫腔的原因勤奋严谨继承创新垫江中医院（一）病因1.输卵管炎症：是输卵管妊娠最主要的病因，首要因素。可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎-淋菌、沙眼衣原体；输卵管周围炎-流产，产后感染。2.输卵管手术史。（结扎、吻合，10%-20%）3.输卵管发育不良或功能异常。4.辅助生殖技术。（2.8%）5.避孕失败（宫内节育器IUD，口服紧急避孕药）。6.盆腔子宫内膜异位症。（约占不孕原因20%，内分泌异常）7.受精卵外游。8.其他盆腔内肿瘤压迫或牵引。勤奋严谨继承创新垫江中医院慢性输卵管炎勤奋严谨继承创新垫江中医院输卵管发育不良或畸形勤奋严谨继承创新垫江中医院输卵管子宫内膜异位症勤奋严谨继承创新垫江中医院盆腔肿瘤压迫或牵引勤奋严谨继承创新垫江中医院受精卵外游勤奋严谨继承创新垫江中医院（二）病理(转归与结局)1．输卵管妊娠的特点输卵管妊娠时，由于输卵管管腔狭窄，管壁薄，内膜的脱膜反应差，限制受精卵继续发育成长，可出现下列结局：1.输卵管妊娠流产；2.输卵管妊娠破裂；3.陈旧性宫外孕；4.继发性腹腔妊娠。勤奋严谨继承创新垫江中医院输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8~12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离—输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全—输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血—腹腔内出血勤奋严谨继承创新垫江中医院输卵管妊娠流产勤奋严谨继承创新垫江中医院输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-16周。勤奋严谨继承创新垫江中医院输卵管妊娠破裂勤奋严谨继承创新垫江中医院陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。勤奋严谨继承创新垫江中医院继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。勤奋严谨继承创新垫江中医院注意与宫内妊娠流产鉴别2．子宫的变化：输卵管妊娠具有与子宫内妊娠时相同的内分泌变化，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使停经，子宫增大变软，但小于停经月份，子宫内膜呈蜕膜改变。蜕膜的存在与胚胎的存亡有密切关联。如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）勤奋严谨继承创新垫江中医院【临床表现】症状:体征：停经一般状况腹痛腹部检查阴道流血盆腔检查晕厥、休克腹部包块勤奋严谨继承创新垫江中医院停经史（6-8周），约有20%—30%的病人问不出停经史。腹痛主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐，血液集聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如为流产或破裂时，多为一侧下腹痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛，如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血，色暗红，量少呈点滴状。晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成。勤奋严谨继承创新垫江中医院一般情况：腹腔内出血过多时，患者呈贫血状，脉快而细弱；血压下降甚至休克，体温一般不高，出血时间长；因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38°C。腹部检查：下腹压痛，反跳痛移动性浊音（出血500ml）腹部包块盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一子宫稍大变软子宫一侧或后方触及包块子宫有漂浮感勤奋严谨继承创新垫江中医院【诊断】诊断=病史+症状+体征+辅助检查根据患者病史，临床表现，典型病例不难诊断。症状不明显，诊断较困难。特殊病例勤奋严谨继承创新垫江中医院【实验室及其他检查】1.HCG测定：目前血β－HCG检测是早期诊断异位妊娠的重要方法。也是保守治疗的重要评价指标。2.孕酮测定：输卵管妊娠时，多在10-25ng/ml3.B超检查：可明确异位妊娠部位和大小。声像特点：宫内无妊娠囊，宫旁有异常低回声区，可有胚芽及原始心管搏动。勤奋严谨继承创新垫江中医院孕囊孕囊异位妊娠B超图正常妊娠B超图勤奋严谨继承创新垫江中医院3．阴道后穹陷穿刺：适用于疑有腹腔内有出血的患者。若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在勤奋严谨继承创新垫江中医院4．子宫内膜病理检查：目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，仅适用于阴道出血较多的病例。5．腹腔镜检查：适用于原因不明急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。勤奋严谨继承创新垫江中医院宫内妊娠流产黄体破裂急性阑尾炎急性输卵管炎卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。鉴别诊断：临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史，阴道不规则出血，突发一侧下腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，HGB下降，WBC正常或稍高，B超宫内流产停经史,腹痛及坠痛，正中下腹为主；阴道流血或多或少。一般无特殊。子宫增大与孕周相符，宫颈口可有组织物嵌顿HCG（＋）B超急性阑尾炎无停经及阴道流血,转移性右下腹疼痛，可有发热。麦氏点压痛，反跳痛右侧高位可有压痛,无包块触及。WBC升高，HGB正常，HCG阴B超临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史，阴道不规则出血，突发一侧下腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血HGB下降，WBC正常或稍高，B超黄体破裂发生在特定时期，一侧突发腹痛，可有休克。压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音(出血多时)后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无包块HGB↓，后穹窿穿刺，HCG（－），B超卵囊扭转有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛明显HGB正常，WBC增高，HCG（－），B超，勤奋严谨继承创新垫江中医院治疗期待疗法药物治疗化学药物治疗中药治疗手术疗法根治手术切除患侧输卵管保守手术保留输卵管腹腔镜手术勤奋严谨继承创新垫江中医院（一）期待疗法少数输卵管妊娠可发生自然流产、吸收，症状轻而无须手术和药物治疗。适用于：①腹痛轻，出血少；②随诊可靠；③血β－HCG值低于1000U／L，并持续下降；④无输卵管妊娠破裂证据；⑤附件包块＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。期待治疗过程中应注意生命体征、腹痛变化，配合B型超声和血β－HCG监测。勤奋严谨继承创新垫江中医院㈡药物疗法（一）化学药物治疗⒈（1）无药物治疗禁忌症；（2）未发生破裂或流产；（3）输卵管妊娠直径≤4cm；（4）无明显内出血；（5）血β-HCG2000U/l甲氨蝶吟（MTX）：其作机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。全身给药0.4mg/kg·di.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx1，在治疗的第4天和第7天测血-HCG，若治疗后4-7天血HCG下降＜15%，应重复剂量治疗。局部用药B超/腹腔镜指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位2.米非司酮：孕激素受体拮抗剂。3.中药治疗活血化瘀，消癥。勤奋严谨继承创新垫江中医院㈢手术疗法指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者勤奋严谨继承创新垫江中医院保守手术（1）适应症①有生育要求女性。②对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）手术方式①妊娠物挤出术（伞部）②输卵管切开取胚术③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）勤奋严谨继承创新垫江中医院持续性异位妊娠持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细胞继续生长再次发生出血，腹痛等。参考标准：（1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。（2）术后血HCG水平升高或术后3天血HCG下降20%，或术后2周下降10%（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血的表现。勤奋严谨继承创新垫江中医院根治手术输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除勤奋严谨继承创新垫江中医院勤奋严谨继承创新垫江中医院3.腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法。可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，抽出囊液后将药物直接注入孕囊内，常用的药物为甲氨蝶吟（MTX）25mg1次注入。也可在腹腔镜下切开输卵管取出胚囊后注入MTX或切除输卵管。勤奋严谨继承创新垫江中医院【预防】1．育龄妇女应作好避孕，减少人工流产等手术机会，防止生殖器感染。2.放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时，要严格遵守操作常规，防止盆腔感染3.积极、彻底治疗子宫内膜异位症、生殖系统炎症、性传播疾病。4.发现异位妊娠后，应绝对卧床休息，减少体位变动，勿增加腹压。尽量避免不必要的妇科检查，专人护理，密切观察病情变化。【预后】输卵管妊娠以后，10％的患者会再患输卵管妊娠，50％一60％的患不孕症，腹腔内大出者若不及时抢救，可导致死亡。勤奋严谨继承创新垫江中医院【进展】今年来开展放射介入治疗异位妊娠，此技术治疗效果好，准确率高，创伤少，为患者保留了生育功能。勤奋严谨继承创新垫江中医院病历讨论李某，女，23岁，停经47天，不规则阴道流血5天，腹痛1小时就诊。伴有头昏、面色苍白，血压80/60mmHg，脉搏101次/分，呼吸21次/分。检查：尿HCG阳性，妇科检查，子宫颈光滑，有举摆痛，后穹隆饱满，后位子宫比正常稍大，有飘浮感，在左侧附件区扪及一包块，大小约5.0*5.0cm,压痛明显，后穹隆穿刺抽出不凝血5ml，腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛