妇科急腹症

妇科急腹症的诊断与处理丁丁妇科急腹症AcuteAbdomen急：发病突然，症状重，危及生命妇科急腹症：以腹部疼痛为主要症状的一组妇科急症。异位妊娠（宫外孕）卵巢肿瘤蒂扭转急性盆腔炎子宫内膜异位囊肿破裂剧烈痛经子宫肌瘤嵌顿、变性常见妇科急腹症的原因宫外孕、卵巢肿瘤蒂扭转、急性盆腔炎的临床特点腹痛其中以宫外孕表现最急，最重，是妇科常见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能在就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必须当机立断，作出诊治措施，否则病人会因为失血过多而死亡。发生在宫体腔外着床的妊娠称为异位妊娠。最常见（95%）的部位是输卵管。宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹症之一。多发生于育龄女性。宫外孕宫外孕：受精卵着床于子宫体腔以外，输卵管结构异常，受精卵行走异常。输卵管妊娠tubalpregnancy88.5%卵巢妊娠ovarianpregnancy4.5%宫颈妊娠cervicalpregnancy0.7%子宫残角妊娠pregnancyinrudimentaryhorn1.5%子宫角妊娠pregnancyininterstitial4.8%腹腔妊娠abdominalpregnancy宫外孕病因1.慢性输卵管炎：粘膜炎周围炎→管腔不全堵塞→受精卵行走不畅着床→宫外孕2.输卵管发育不良或功能异常发育不良：过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏功能异常：受雌孕激素调节，如紊乱→影响受精卵运行→EP。3.各种节育措施后：IUD,绝育术后，瘘，复通4.受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，时间过长，受精卵发育增大，着床5.其他:肌瘤，卵巢肿物，EM.宫外孕的症状和体征停经多有停经史，在流产或破裂前往往没有明显症状，也可有停经后可出现少量不规则阴道流血。一般停经6－8周（间质部4个月），20－30％无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。阴道流血胚胎死亡后常有出血，一般不超过月经量，少数患者类似月经量。晕厥或休克宫外孕的破裂或流产多出现下腹部剧烈疼痛。由于宫外孕破裂可引起急性大出血，出现晕厥或休克状态，急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例。腹部包块输卵管流产或破裂形成血肿时间较久者，与周围组织粘连包裹形成包块。宫外孕的症状和体征伴随症状伴肛门下坠和排便感腹泻伴恶心、呕吐宫外孕的腹痛破裂型（tubalrupture)突发一侧下腹刀割样、撕裂样疼(sharpcolickypain)，逐渐发展至下腹和全腹。流产型（tubalabortion)一侧下腹隐痛、胀痛体征一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷；腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻(tenderness,reboundtendernessandmuscularrigidity)，移动性浊音（＋）PV.后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。辅助检查1.尿妊娠试验（＋），必要时查血hCG(HumanChorionicgonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕2.后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，简单可靠。抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。3.B超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4.子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5.血常规，Hb进行性下降。6.腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段，鉴别诊断：急性阑尾炎。卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状较轻，部分可自行缓解。卵巢囊肿扭转。急性盆腔炎症。卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，穿刺抽出巧克力样液体。宫外孕宫外孕治疗：根据病情缓急，采取相应处理（一）大量内出血的紧急处理抗休克治疗（补液，输血）急症手术治疗(腹腔镜，开腹手术）卵管开窗。卵管切除。宫外孕治疗:无或少量内出血的治疗（二）保守治疗期待疗法。药物治疗：MTX50mg/m2,肌肉注射一次。用药后定期复查HCG和B超判断疗效及随访卵巢囊肿蒂扭转好发因素瘤蒂长：游离,活动度大中等大小：约7－10cm重心偏的肿瘤体位改变病理蒂：漏斗韧带，固有韧带和输卵管静脉回流受阻→肿瘤充血肿瘤坏死血管破裂→动脉受阻→破裂瘤体增大感染瘤内出血卵巢囊肿蒂扭转的腹痛突发一侧下腹剧疼（suddenexcruciatingpain)，阵发性加重，与体位改变有关。伴随症状伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。伴腰疼可能有卵巢肿瘤的病史。体征急性痛苦面容，血压正常腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重，反跳痛和肌紧张轻或者无。PV.子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间压痛明显。辅助检查B超示附件区肿物。卵巢肿瘤扭转治疗原则上，一经诊断应尽早急诊手术。剔除囊肿，明确肿块性质。卵巢视情况决定是否保留或者切除。禁忌先复位，以免栓子脱落发生栓塞。诊断不明确或病情轻能自行缓解者，可观察/择期手术。卵巢肿瘤扭转急性盆腔炎的腹痛两侧下腹持续性顿痛，逐渐加重。伴随症状伴发烧，体温38c以上，或低热。伴脓白带，有臭味。伴局部压迫刺激症状，前方－膀胱刺激症状，后方－直肠刺激症状有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。体征•发热病容。体温增高，心率快•腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。一般局限于下腹部。•PV宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛辅助检查血象：WBC高，中性粒细胞比例高；尿妊娠试验（－）；B超：示附件区和宫旁充血；宫颈管培养或者血培养。病因急性盆腔炎．产后或流产后感染．宫腔内手术操作后感染：IUD、D&C、通液术、造影术、宫腔镜．经期卫生不良．阑尾炎，腹膜炎．慢性盆腔炎急性发作病理•急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎:•急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿卵管周围炎→管腔变窄→周围粘连、闭塞粘膜炎→肿胀闭塞→积脓•急性盆腔结缔组织炎：局部组织增厚，质软，边界不清•急性盆腔腹膜炎•败血症及脓毒血症急性盆腔炎的治疗支持治疗：半卧位，给予充分营养及液体，维持水、电解质平衡，少量输血，物理降温，避免不必要的PV.，以免扩散选择敏感的抗菌素：兼顾需氧菌与厌氧菌，如青霉素＋灭滴灵中药：清热解毒，凉血化淤手术治疗指征1.经药物治疗无效：凡有脓肿形成，经药物治疗48－72小时，体温持续不降，中毒症状加重或脓肿增大者，应及时手术，以免脓肿破裂2.输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：消炎后脓肿不退，局限3.脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战，高热，恶心、呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定4.还可经阴道或腹部切开引流排脓鉴别诊断---------------------------------------------宫外孕炎症蒂扭转------------------------------------------------------病史停经手术肿瘤发热无有无腹痛（＋）（＋）（＋）肛门下坠持续性体位改变阴道出血（＋）（－）（－）宫颈举痛（＋）（＋）（－）宫旁包块（＋）（－）（＋）休克有无无后穹隆穿刺血，不凝（＋）/脓妊娠试验（＋）（-）（-）血WBC↑无明显有血RBC↓有无无B超附件包块附件充血附件肿物-------------------------------------------------------