妇科急腹症的诊断及处理

妇科急腹症的诊断及处理妇三科兰义兵2015.7.8定义指由妇科相关疾病导致的有急性腹膜炎症状和体征的一类急性腹部疾病的简称，多数发生在脐部以下的盆腔部位。特点①好发于育龄妇女；②绝大多数病例表现为内生殖器损伤及盆腔内出血，病情来势凶险、发展快；③主诉常为急性中下腹撕裂样疼痛或中下腹隐痛继尔突然加剧，一般在活动时发病或加剧；④绝大多数患者有中下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部分伴有阴道流血，盆腔积血，但各种疾病所致急腹症有其各自特征。特点⑤诊断的复杂性：各急腹症疾病之间既有相似之处，又各有特殊之点，同一疾病在不同的患者中也各有不同的表现；许多内外科疾病，如急性阑尾炎、输尿管结石或溃疡病穿孔等，往往也以急剧下腹痛为主要症状，易与妇科疾病相混淆；⑥病情变化复杂多样，其治疗方法随病情的变化而各不相同；⑦病情复杂、危急，多需采取紧急的治疗措施常见病因内出血性疾病：主要包括异位妊娠及黄体破裂感染性疾病：主要包括急性盆腔炎及出血性输卵管炎肿瘤并发症：主要包括卵巢囊肿蒂扭转及卵巢肿瘤破裂梗阻性疾病：分为先天性及后天性疾病◆先天性疾病：处女膜无孔、阴道完全横膈、宫颈闭锁、阴道斜膈、残角子宫等。多在青春期发病：青春期经血来潮—梗阻—疼痛。◆后天性疾病：宫腔手术后宫颈、宫腔粘连导致宫腔积血，胀痛，多在经期发病。常见病因空腔器官平滑肌痉挛性收缩：如痛经、流产、泌尿道平滑肌受到刺激而痉挛性收缩。痛经时前列腺素过度分泌，导致子宫痉挛性收缩，缺血性疼痛；子宫腺肌症由于肌层间质出血刺激子宫收缩等。其他疾病：子宫肌瘤红色变性；卵巢过度刺激综合征；全子宫手术后并发症；卵巢重度水肿（常见于OHSS）；残留卵巢综合症；腹腔镜术后尿、肠瘘等注意：各种病因可单独存在，也可合并存在异位妊娠（ectopicpregnancy）定义：受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位与老百姓习称的宫外孕（extrauterinepregnancy）有区别异位妊娠-分类1.输卵管妊娠2.输卵管间质部妊娠3.宫颈妊娠4.卵巢妊娠5.腹腔妊娠6.阔韧带妊娠7.残角子宫妊娠8.重复异位妊娠9.宫内宫外复合妊娠10.辅助生育技术后异位妊娠11.其他：如持续性异位妊娠等异位妊娠-特点输卵管妊娠最常见（95%）输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（78%），其次为峡部（25%）输卵管妊娠病因输卵管炎症输卵管手术放置宫内节育器输卵管发育异常或功能异常受精卵游走（着床的4个必备条件））子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫、子宫内膜异位症等输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产（abortion）继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕输卵管妊娠破裂（rupture）输卵管妊娠-临床表现症状停经：20～30%无明显停经史腹痛：主要症状阴道流血：主要症状晕厥与休克腹部包块输卵管妊娠-体征一般情况：表情痛苦、贫血貌等，可伴有脉搏增快，血压下降，呼吸增快等腹部检查：下腹患侧压痛、反跳痛，出血多叩诊移动性浊音阳性伴或不伴下腹包块输卵管妊娠-体征阴道检查：阴道后穹隆饱满、触痛宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软，有浮球感子宫一侧或后方扪及肿块输卵管妊娠-诊断病史（注意甄别）体检（全身检查和妇科检查）辅助检查HCG测定：定量测定血β-HCG；较正常妊娠低超声检查后穹隆穿刺：暗红色不凝血腹腔镜检查/剖腹探查子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者输卵管妊娠-鉴别诊断流产急性输卵管炎黄体破裂急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转卵巢内异囊肿破裂急性盆腔炎输卵管妊娠-治疗非手术治疗期待观察：病情稳定，血HCG持续下降，包块不大中医治疗：原则——活血化瘀、消症化学药物保守治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者适应症：包块直径3cm未破裂或流产无明显内出血血β-HCG2000U/L非活胎肝肾功能、白细胞、血小板等正常给药方式：全身（口服或静脉）、局部单次(50mg/m2，肌注)、分次（0.4mg/kg，肌注，共5次）常用药物：甲氨蝶呤（MTX）：抑制四氢叶酸合成米菲司酮（RU486）：拮抗孕激素输卵管妊娠-治疗手术治疗手术方式：输卵管切除术保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者伞部妊娠——输卵管挤压壶腹部妊娠——切开取胚胎+缝合峡部妊娠——病变节段切除+端端吻合/切开取胚手术途径：开腹手术腹腔镜手术黄体破裂-特点好发于14～30岁的年轻女性，临床症状及表现个体差异明显卵巢黄体血管化时期容易破裂，一般先为内部出血，使囊内压增加，进而引起破裂出血。外伤、卵巢受直接或间接外力作用、盆腔炎症、卵巢子宫充血等因素的影响均可导致黄体囊肿破裂。易发生在右侧（因右侧卵巢动脉由主动脉直接分支，动脉压力较高），因此易误诊为阑尾炎症状与异位妊娠破裂相似，易误诊为宫外孕黄体破裂-临床表现表现为突发性一侧下腹较剧烈疼痛，后转为持续性坠痛为特征，伴或不伴恶心呕吐、尿频或肛门坠胀，右侧多见多发生在月经中期或经前期，多有腹痛前同房史、外伤或突然变换体位、盆腔炎病史黄体破裂-诊断病史：末次月经、性生活史等临床症状及伴随症状：突发一侧下腹痛疼，一般无阴道流血。体格检查：有明显压痛、反跳痛；内出血多者，叩诊有移动性浊音。阴道检查：子宫正常大小，后穹窿触痛，附件可触及境界不清的软包块，有压痛。辅助检查：血象变化、HCG阴性，B超：可探及卵巢增大、外形不规则及腹腔内液性暗区。黄体破裂-鉴别诊断与异位妊娠相鉴别无停经、内出血较异位妊娠少，一般不出现晕厥、休克，且尿及血人绒毛膜促性腺激素阴性；B超可探及卵巢增大、外形不规则及腹腔内液性暗区与阑尾炎相鉴别无典型的转移性右下腹痛，麦氏点无压痛及反跳痛，血象变化（Hb变化），发病诱因不同，影像学差异黄体破裂-治疗与宫外孕类似，分保守和手术两种保守治疗★适用于病情稳定，疼痛不剧，无失血性休克者，予止血、补液等治疗；★因其反复出血概率低，保守治疗成功可能较性大；手术治疗适用于保守治疗无效，病情进展，疼痛加剧，血色素进行性下降、失血性休克者；方法则为剖腹/腹腔镜止血，剔除破裂黄体后行缝合。盆腔炎性疾病（pelvicinflammatorydisease，PID)）定义：是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎等。性传播感染的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病原。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的发病过程。多数引起PID的致病微生物是由阴道上行而来的，且多为混合感染，延误对PID的诊断和有效治疗都可能导致上生殖道感染后遗症的发生。盆腔炎性疾病的诊断最低诊断标准：(1)子宫压痛；(2)附件压痛；(3)宫颈举痛。下腹压痛同时伴有下生殖道感染征象的患者，诊断PID的可能性明显增加。支持PID诊断的附加条件：(1)口腔温度≥38．3℃；(2)宫颈或阴道脓性分泌物；(3)阴道分泌物显微镜检发现白细胞增多；(4)红细胞沉降率加快；(5)c反应蛋白水平升高；(6)实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染存在。PID的特异性诊断标准：(1)子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；(2)经阴道超声或M砌检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管、卵巢包块；(3)腹腔镜检查结果符合PID表现。盆腔炎性疾病的治疗治疗原则以抗生素抗感染治疗为主，必要时行手术治疗要求(1)所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈分泌物筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染。(2)目前推荐的治疗方案中，抗菌谱应覆盖厌氧菌。(3)一经诊断立即开始治疗，因为及时合理的应用抗生素与远期预后直接相关。(4)选择治疗方案应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。(5)适宜的中医、中药治疗PID也可产生一定疗效女性下腹痛病症的处理流程出血性输卵管炎定义：是急性输卵管炎的一种特殊类型，因输卵管黏膜血管扩张、淤血、肿胀，细小血管自发破裂出血，在输卵管间质层发生出血，突破黏膜上皮进入管腔，甚至由伞端流入腹腔，引起输卵管及腹腔积血，从而引起剧烈腹痛和腹腔内出血为主要症状的一种急腹症出血性输卵管炎-诊断临床表现1.多数患者有分娩、宫腔操作、妇科检者史。2.急性腹痛是本病的主要特征，系由输卵管炎性渗出，刺激腹膜所致。病变可累及单侧或双侧输卵管。3.因输卵管出血可经宫腔流出，可表现为阴道不规则出血。4.也可流入腹腔，表现为血腹症，但出血一般不多，大约100～200毫升；严重者可伴肛门坠胀感者，甚至可表现为头昏，心悸等休克症状。出血性输卵管炎-诊断体征主要表现为体温升高，脉搏快，下腹压痛反跳痛，严重者移动性浊音阳性，血压低。妇科检查宫颈有举痛，后穹隆饱满，附件区增厚或有包块，触痛明显。出血性输卵管炎-诊断辅助检查实验室检查（1）血常规提示血红蛋白值在正常范围或下降，白细胞计数及中性粒细胞均升高。（2）尿妊娠试验阴性。（3）微生物培养及药敏试验。其他辅助检查（1）B超检查见附件包块及腹腔积液。（2）后穹隆穿刺抽出不凝固血性液体，呈淡红色或血水样，很少有暗红色或陈旧性血液。（3）腹腔镜检查见腹腔积血，一侧或双侧输卵管增粗、充血水肿或与周围粘连等。可能有输卵管伞端活动性出血，无输卵管妊娠的着床肿块及破裂大出血的表现。出血性输卵管炎-治疗出血性输卵管炎的治疗以抗感染治疗为主，一般病情不严重，进展不迅速可保守治疗；对极少数有大量出血休克患者行手术治疗(开腹或腹腔镜手术)，手术止血。针对出血可用止血剂对症治疗，若输卵管伞端出血则可用电凝止血，也可通过腹腔镜或开腹手术并可作输卵管伞端病原微生物培养及药敏试验指导以后的治疗。卵巢巧克力囊肿破裂盆腔子宫内膜异位症极易累及卵巢，异位的子宫内膜在卵巢组织中周期性出血使卵巢不断增大而形成巧克力囊肿，此囊肿常为双侧性。卵巢巧克力囊肿破裂-原因经前或经期反复出血，使囊内压增加。妊娠期孕激素水平增高或使用外源性孕激素治疗时，孕激素使囊壁血管增生、充血水肿、组织软化而致破裂。排卵口的存在也可致囊肿破裂。受外力挤压、性生活或妇科检查也可使囊肿破裂。卵巢巧克力囊肿破裂-诊断症状（1）多在月经前或月经周期后半期（黄体期）（2）一般无停经或不规则阴道出血。（3）突发下腹剧痛，开始于一侧，继之盆腔疼痛，可伴恶心呕吐等消化道症状。（4）若破裂时累及囊壁血管，可合并出血，血压下降和休克症状少见。体征（1）腹部有明显腹膜刺激症状，明显压痛、反跳痛及肌紧张。（2）囊液流出较多时有移动性浊音。（3）妇科检查于盆腔一侧或双侧可触及周界不清的包块，包块常与子宫后壁相连，与子宫紧贴，不活动，有触痛。卵巢巧克力囊肿破裂-诊断辅助检查癌抗原125（CA125）及抗子宫内膜抗体（EMAb）可升高；B超可见附件区与子宫密切相连处有轮廓不规则囊腔，液性暗区中充满弥漫性杂乱细回声，或不均匀的片状回声，或直肠子宫陷凹有液性暗区；MRI检查见完全出血性病灶在T1、T2加权图像上为均一密度的高信号，T2加权图像上信号升高；后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体；腹腔镜检查卵巢巧克力囊肿破裂-治疗▲卵巢巧克力囊肿破裂诊断明确，囊肿不是很大，一般情况比较好，或不愿意手术者，可以急诊留观，输液，预防感染治疗，根据病情是否可缓解，决定是否需要进一步手术治疗。▲对症状重、生命体征不稳定者，则应确诊后立即手术，因流出的囊液可引起盆腔粘连、不孕或异位内膜的再次播散和种植。卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转为常见的妇科急腹症。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。常在患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小，位置改变时发生蒂扭转。约10%卵巢肿瘤可并发蒂扭转。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，致使瘤体迅速增大，后因动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，可破裂和继发感染。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。卵巢囊肿蒂扭转-诊断症状有盆腔或附件包块史的患者突发一侧下腹剧痛