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妇科腹腔镜手术体位并发症与护理防护分析【摘要】目的探讨妇科腔镜手术体位并发症的预防.方法结合229例妇科腔镜手术,归纳术中正确体位安置的体会.结果手术均顺利完成，出现术后肩痛8例，皮下气肿1例，球结膜水肿1例。结论手术中患者体位的合理安置，可以有效地减少与手术体位有关并发症的发生。【关键词】腹腔镜;妇科;体位;并发症随着医学的不断发展,高科技微创手术的诞生,腹腔镜已经被广泛的应用于临床且已取得良好的临床效果.妇科腹腔镜手术因其微创、手术效果好，术后痛苦少、恢复快、住院时间短、美观、治疗后生活质量高等优点，成为妇科最常见的操作技术之一[1]。但随着应用范围的不断扩大，手术适应症的不断调整，手术本身的复杂性及操作视野的局限等因素，使腹腔镜术后并发症发生的种类日益增多。为了提高妇科腹腔镜手术的成功率，有效减少并发症的发生，体位安置是诸多因素的其中之一。自2012年1月至2014年5月，我总院妇科共完成腔镜手术229例，术中通过合理安置患者的手术体位，有效地减少了体位相关并发症的发生，现将护理体会报告如下。1临床资料1.1一般资料229例妇科腹腔镜手术患者中,年龄最小为13岁,最大为65岁,平均年龄约为37.6岁,手术时长约30min～150min，平均65min,其中宫外孕82例，囊肿剥除术96例，子宫肌瘤剔除术33例，全子宫切除术14例.1.2体位安置方法患者先取水平仰卧位，全身麻醉实施后，再取膀胱截石位。术前腹会阴手术区域常规消毒，铺巾。建立人工气腹后，改手术体位为头低足高位，即手术床头侧向下倾斜10°～30°，放置肩托，防止身体的下滑。左上肢建立静脉通道，外展不应超过90°。改良式截石体位的摆放方法为将患者的小腿固定于支腿架上，小腿取水平位，膝关节屈曲，小腿和大腿之间的夹角约为120°，双腿分开的角度为110°～120°，若患者为老年人角度需小些。2结果术中通过合理的护理干预及体位安置，229例腹腔镜手术患者，均无腹腔内脏器官损伤、无高碳酸血症和低血氧症发生，无压疮、挤压伤发生，无下肢静脉血栓的形成。术中出现球结膜水肿1例，皮下气肿1例，术后肩痛8例，。3讨论3.1因腹腔镜术中患者体位安置不合理导致可能发生的并发症。3.1.1吸入性肺炎由于腔镜手术中人工气腹的建立使得腹腔压力升高以及术中采取的头低脚高位均可使胃内容反流，从而增加吸入性肺炎发生的几率。因此除急诊手术外，术前1-2天应进流质饮食，术前4小时禁饮，12小时禁食。特别值得注意的是术中或术后改变体位时，应将患者的头部偏向一侧，以防止误吸。3.1.2神经损伤患者因术中体位不当，导致神经的过度压迫和牵拉，进而引起神经的局部缺血损伤。患者小腿和大腿外旋，膝关节外伸，取截石位。体位的合理安置，可避免髋关节过度牵拉、外展，外旋，从而有效地防止股神经和坐骨神经的损伤。截石位时腘窝弯曲的金属支架紧靠腓骨，可致腓总神经损伤。因而在摆放体位时，在托腿架上加软垫，骨隆突出垫软垫，约束固定，力量适中，以容一指为宜，保持手术体位固定。术中检查支腿夹上软垫是否移位，观察下肢血液循环，注意保暖，提醒助手勿将手放在腿上防止压迫。在手术允许的情况下每两小时适当的调整体位，对于超过3小时的患者定时观察皮肤颜色，制定护理方案，对受压部位及骨突处进行按摩。超过5小时的手术，加强按摩部位的密切观察。术中人工气腹建立后，患者由仰卧位改头低脚高位，在重力作用影响下，因床位倾斜而易向头侧滑动，易损伤臂丛和尺桡神经[2]。术中需以锁骨为支点，双侧用肩托顶住锁骨并加隔软垫，同时注意上肢外展位不超过90°，取前臂稍屈曲并内旋，前臂外旋托手板远端抬高，远端关节高于近端关节，上肢固定。提醒手术者及助手不可倚靠在外展的手臂上，避免造成臂丛神经的损伤。3.1.3体位性低血压由于受重力作用的影响，人在体位发生改变的时，血管内容量也随之重新分布发生改变，主要与下肢血容量变化有着密切的关系［3］。因而术毕手术体位恢复应缓慢进行，如头低脚高位时床头不可过低，床位倾斜度为10°-30°，20°体位对患者的影响轻微且不影响手术操作，是比较合适的手术体位；术毕由截石位恢复到平卧位时，下肢放回原位时应逐侧安排，以免引起回心血量的改变，引起心功能意外。3.1.4低氧血症和高碳酸血症不恰当的人工气腹压力和腹腔镜特有的手术体位往往会导致患者出现低氧血症和高碳酸血症。腹腔气腹压力过高（﹥15mmHg）和特殊体位,如术中采取头低足高位，可使膈肌抬高，肺底部运动受限，肺顺应性下降，影响通气和换气功能，从而导致患者出现低氧血症和高碳酸血症，严重者造成心律失常。因而除了术前严格的掌握手术适应症，手中还要进行适当的监测，以便发现情况及时处理。3.2由于体位的特殊性可引起的并发症3.2.1肩部疼痛腹腔镜术后极为常见的症状，表现为肩部不适和酸痛，以右肩痛多见，常发生在术后1～2天内，可持续数小时或数天，一般3～5天可自然消失。[4]妇科腔镜手术发生肩痛是多种原因的综合作用，腹腔内二氧化碳气体对膈神经的刺激、腹腔内二氧化碳产生的酸性环境、术后腹腔内二氧化碳的残留、建立气腹的压力较高及手术体为等因素均可引起术后肩痛。有资料显示，不同的手术体位对术后肩部酸痛的影响不同，术中采取头低脚高位患者术后肩痛发生率较高（44。6%）[5]。本组8例肩部疼痛。因此，在腹腔镜手术后对腹腔进行彻底的冲洗，冲洗的过程中可将患者改为头高脚低位，以利于液体引流入盆腔，并吸尽腹腔残留的血液，减少其对膈肌的刺激，这样就能降低术后肩痛发生的概率[6]。另外，术后进行肩部、季肋部、腹部按摩和深慢呼吸、热疗、氧疗可以减轻妇科腔镜手术后肩痛的发生[5]。3.2.2眼结膜炎据报道当腹内压超过10mmHg，即可出现明显的血流动力改变，可致胸内压增高，迫使静脉回流挤向上半身，其结果可以造成回心血量减少，肺和体循环血管阻力增加，引起上半身充血，而眼结膜处的组织疏松，血管丰富，更容易发生水肿。妇科腹腔镜手术中预防结膜充血的关键是采取恰当的体位和控制手术时气腹的压力[7]。3.2.3压疮妇科腹腔镜手术患者在全身麻醉后，取膀胱截石位,骶尾部受压较明显,易造成压伤.术中为患者手术区域全面消毒,由于患者采取的是截石体位,在消毒的过程中,消毒液会流经大腿和会阴部,最后聚集在骶尾部,手术台上的中单无法吸收,导致皮肤长时间的出于潮湿状态.另外,术中举宫器举宫角度地过大.则引起骶尾部压力的增大[7].这些因素均增加了压疮机率的发生.因此护理人员应针对危险因素采取相应举措.如术前在患者骶尾部的位置增加棉垫或硅胶垫,可以起到减压的作用.在消毒的过程中可先在骶尾部铺一小单,待消毒结束后撤去.在垫取的过程中避免拖拉拽.另外术中巡回护士可以通过观察举宫器对阴道压力的观察而判断力度的大小,提醒操作人员减轻力度或减少下压的时间.避免骶尾部压力的增加[8]。3.2.4下肢静脉血栓截石位时托腿架的关节端顶压在腘窝内，影响小腿血液回流，使得局部血管内压力持续升高进而损伤血管内膜；手术时间长；膝部约束带约束过紧；手术人员对肢体的挤压，这些均是导致深静脉血栓形成的因素[9]。因而为患者安置截石体位时，下肢的约束带应固定在膝关节上3～5cm，且不宜过紧，以容一指为宜。腘窝处加软垫以免压迫腘窝处的神经和血管，术中提醒术者勿将身体或双手压在患者腿部。术前常规使用弹力绷带或者穿弹力袜，术中对患者的肢体进行定时按摩，术后鼓励患者早期下床活动，多活动下肢。参考文献[1]彭俊英,章关华.妇科腹腔镜手术并发症的原因分析及护理[J]中国使用护理杂志，2010，26（8）：46-47.[2]黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学[M].广州：广东科学技术出版社，2002：21-22[3]郑素婷，费晓莺，霍利民.截石位手术病人改变体位对血压的影响.护理研究，2008.22(7)1857[4]张秋芽,王芳,茅丽琴.腹腔镜下子宫次全切除术后患者吸氧时机的探讨.中国实用护理学杂志，2007.9(23):37-38.[5]李全福,马会敏.腹腔镜手术体位与术后肩痛的相关研究.腹腔镜外科杂志，2003.8(4)227-228.[6]王莉.腹腔镜术后肩痛的原因分析及护理研究进展.中华现代护理杂志,2011.17(24):2974-2976.[7]訾聃,文平.妇科腹腔镜手术后并发眼结膜炎临床分析.贵阳医学院学报,2011.36.(4):375-376.[8]李学思,赵婷婷,陈晓阳,毕然.妇科腹腔镜截石位手术发生压疮得相关因素及护理.中国实用护理学杂志,2012.28(16):57-58.[9]茅伟青.截石位手术后并发症预防性护理的研究进展.护理学杂志，2010.25（14）:93-95.