妊娠合并心脏病患者的麻醉处理-1

上海交通大学附属第六人民医院麻醉科严海妊娠合并心脏病患者的麻醉处理(Part-1)麻醉龙STUDIO®2引言孕妇发生心脏病的发病率1940年4%目前1%链球菌性咽炎抗生素的应用先天性心脏病手术和药物的治疗的进展麻醉龙STUDIO®3引言缺血性心脏病的孕妇显著增加推迟怀孕和分娩年龄增大以及吸烟妇女增多滥用可卡因动脉粥样硬化性心脏病发病率升高麻醉龙STUDIO®4症状和体征正常的健康孕妇症状运动耐力下降最小用力后呼吸困难端坐呼吸体征颈静脉怒张周围性水肿双下肺罗音收缩期血流杂音麻醉龙STUDIO®5症状和体征正常的健康孕妇心电图频发室早和房早ST-T段压低电轴右偏III导联Q波麻醉龙STUDIO®6妊娠期间母体的生理变化心血管系统妊娠前三个月血容量开始增加增加速度较快，直至6个月红细胞总量的增加与血容量的增加不平行麻醉龙STUDIO®7妊娠期间母体的生理变化心血管系统体循环血管阻力↓孕激素↑前列环素↑低阻力胎盘血管床血液粘滞度↓贫血麻醉龙STUDIO®8妊娠期间母体的生理变化呼吸系统变化迅速出现氧饱和度下降足月胎儿胎盘单位的氧耗需求骤增功能性残气量的下降至氧供降低麻醉龙STUDIO®9妊娠期间母体的生理变化胃肠道变化易发生胃内容物的返流和误吸食道下端括约肌张力的下降分娩开始后胃排空的延迟对策：快速诱导？麻醉龙STUDIO®10心脏疾病孕妇的麻醉生理效应全麻硫贲妥钠，琥珀胆碱快速诱导可导致心肌抑制和低血压放置喉镜和插管心动过速和体循环、肺动脉高压诱发心肌缺血或左心室衰竭麻醉龙STUDIO®11心脏疾病孕妇的麻醉生理效应区域麻醉交感神经阻滞静脉回心血量↓心排血量↓体循环阻力↓左向右分流的压力梯度逆转反射性心动过速母体血流动力学灾难性的改变肺血流量↓↓静脉扩张小动脉阻力血管扩张麻醉龙STUDIO®12常见孕妇的特殊心脏疾病室间隔缺损（VSD）Eisenmenger综合征二尖瓣狭窄（MS）原发性肺动脉高压（PPH）围产期心肌病二尖瓣脱垂（MVP）麻醉龙STUDIO®13常见孕妇的特殊心脏疾病室间隔缺损（VSD）Eisenmenger综合征二尖瓣狭窄（MS）原发性肺动脉高压（PPH）围产期心肌病二尖瓣脱垂（MVP）麻醉龙STUDIO®14室间隔缺损（VSD）缺损的大小决定血流动力学改变小缺损右心室和肺动脉压不变肺血流基本不增加心内膜炎发生的风险增加右心室和肺动脉压仍低于体循环水平结局左室容量负荷过大可导致充血性心力衰竭肺血管不可能有病变。麻醉龙STUDIO®15室间隔缺损（VSD）缺损的大小决定血流动力学改变大缺损血流穿过缺损没有阻力右心室和左心室的压力相等结局最初阶段有可逆的肺血管痉挛发生最终导致固定的肺血管阻力增加肺动脉高压（Eisenmenger综合症）麻醉龙STUDIO®16室间隔缺损（VSD）妊娠的结局很大程度上取决于缺损的大小无症状的妇女能很好地耐受妊娠中等缺损的妇女可能出现充血性心力衰竭和心律失常伴有肺动脉高压的孕妇，其死亡率可能高达50%麻醉龙STUDIO®17麻醉难点：分流室间隔缺损（VSD）左右不处理疼痛可使左向右分流量增加，导致充血性心力衰竭硬膜外麻醉可以预防疼痛，但体循环阻力突然降低将导致右向左分流的增加，从而加重低氧血症麻醉龙STUDIO®18常见孕妇的特殊心脏疾病室间隔缺损（VSD）Eisenmenger综合征二尖瓣狭窄（MS）原发性肺动脉高压（PPH）围产期心肌病二尖瓣脱垂（MVP）麻醉龙STUDIO®19Eisenmenger综合征妊娠的绝对禁忌征由于体循环阻力下降，产妇的死亡率高达50%胎儿死亡率至少也有50%幸存的胎儿常发生胎儿宫内生长迟缓（IUGR）麻醉龙STUDIO®20Eisenmenger综合征定义由于肺血管阻力增高导致肺动脉高压达到体循环压水平，致使经较大的VSD产生逆向或双向分流体循环阻力肺循环阻力VSD分流麻醉龙STUDIO®21Eisenmenger综合征成功处理的关键在于维持足够的肺血流量维持体循环阻力和适当的右心充盈压避免增加肺循环阻力的因素高碳酸血症低氧血症酸中毒高气道压麻醉龙STUDIO®22Eisenmenger综合征手术选择硬腰联合麻醉提供了有效的镇痛较好地避免了CVP和体循环阻力的显著下降全身麻醉使用中到大剂量阿片类药物可维持血流动力学稳定警惕新生儿呼吸抑制和产妇误吸的危险